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Generalmente esta es la principal causa asociada al dolor de por debajo del pulgar, la tendinitis o tenosinovitis de De Quervain es una enfermedad que afecta la movilidad y funciones de la mano debido al dolor y la inflamación. En el siguiente artículo abordaremos a profundidad varios temas relacionados a esta enfermedad, cómo se origina, cuáles son los factores que predisponen su aparición y cuál es su tratamiento.
Esta enfermedad afecta el primero de un total de seis compartimentos tendinosos en el dorso de la mano, específicamente dos tendones que atraviesan este compartimento tendinoso se ven inflamados: los tendones del músculo extensor corto del pulgar (extensor pollicis brevis) y el músculo abductor largo del pulgar (abductor pollicis longus).
Cuando están sanos, ambos los tendones del músculo extensor corto y del músculo abductor largo del pulgar se deslizan suavemente a través del compartimento tendinoso, pero cuando presentan esta enfermedad estos tendones se ven afectados por el engrosamiento y la inflamación de las vainas tendinosas que los recubren, lo que ocasiona dolor en la muñeca que se incrementa con el movimiento de abducción u oposición del pulgar y la desviación cubital de la muñeca. El tendón y sus vainas tendinosas pueden hincharse si estos tendones se lesionan por un traumatismo o cuando se ven estresados excesivamente por cargas o movimientos recurrentes.
La clínica de esta enfermedad fue descrita por primera vez por el cirujano suizo Fritz de Quervain ésta es la razón por la cual la enfermedad lleva su nombre. En 1896 este cirujano publicó cinco informes en los que se describe casos de pacientes que presentaban sensible e hinchado el primer compartimiento dorsal de la muñeca, en estos informes además de su sintomatología, se describen las características de la patología y su etiología, además se proponía un diagnóstico diferencial de este trastorno y los resultados de su manejo con tratamiento quirúrgico (propuesto por el Dr. Kocher).
Esta enfermedad fue descrita por primera vez por el cirujano suizo Fritz de Quervain ésta es la razón por la cual la enfermedad lleva su nombre.
En la actualidad esta enfermedad se le conoce como tenosinovitis estenosante de De Quervain y su manejo terapéutico a nivel médico ha cambiado poco desde las publicaciones de De Quervain.
La #tenosinovitis de #DeQuervain se presenta con #dolor en el #pulgar y borde de #antebrazo que aumenta con la desviación cubital de la mano
— My Doctor App (@MyDoctor_App) July 24, 2017
Esta enfermedad presenta una prevalencia de aproximadamente 0.5% en hombres y 1.3% en mujeres, presentándose con mayor frecuencia en las personas que se encuentran entre sus cuarenta y cincuenta años.
Siendo las mujeres las más afectadas, estas suelen tener una alta prevalencia en el período postparto, ya que el origen de esta enfermedad se ve asociado a la retención de líquidos y a los cambios hormonales involucrados. Cuando esta enfermedad ocurre bilateralmente, se ve relacionada con el cuidado infantil (cargar o sostener bebés con las manos) por lo cual las nuevas madres o los cuidadores de niños entre los 6 y 12 meses de edad se ven mayormente afectadas.
Los síntomas típicos que señalan la presencia de una tendinitis o tenosinovitis de De Quervain son dolor en la muñeca específicamente debajo del pulgar, que se presenta especialmente cuando se sostiene y agarra con firmeza algún objeto, en ocasiones hay un dolor intenso a nivel de la apófisis estiloides del radio (processus styloideus radii) que se irradia hasta el dedo.
Cada movimiento del pulgar puede causar dolor, por lo que acciones como: escurrir una toalla o levantar a un bebé pueden resultar muy dolorosas.
Si la tenosinovitis de De Quervain es muy pronunciada, el área afectada también está hinchada, los afectados generalmente también señalan un engrosamiento palpable de las vainas que recubren a los tendones de los extensores del pulgar que se acompaña de una crepitación audible en la zona, que aparece al realizar movimientos.
En una etapa más avanzada o crónica, los tendones pueden bloquearse por completo y ya no pueden realizar sus funciones, por lo que el movimiento del pulgar y la muñeca se ve restringido.
A pesar de que se han realizados diversas investigaciones, las causas exactas de la tendinitis o tenosinovitis de De Quervain no han sido del todo esclarecidas. Principalmente, se ha atribuido a la degeneración mixoide (proceso en donde los tejidos conectivos se ven reemplazos con otra sustancia) con depósitos de tejido fibroso y al aumento de la vascularización en lugar de la inflamación aguda del revestimiento sinovial. Esta deposición da como resultado un engrosamiento de la vaina del tendón lo que aprisiona a los tendones del abductor largo y extensor corto del pulgar.
Las causas exactas de la tendinitis o tenosinovitis de De Quervain no han sido del todo esclarecidas.
Esta enfermedad también puede ser causada por otros factores que provocan hinchazón o engrosamiento de los tendones, como:
En la mayoría de los casos es posible prevenir la aparición de esta enfermedad, por ejemplo, puede ser prevenible en aquellas personas que practiquen actividades que aumenten el riesgo padecerla (sobre uso del ordenador, deportes de raqueta, cuidadores). La manera más efectiva de prevenirla es evitando o reduciendo las actividades que requiera el sobreuso de la muñeca, mejoran los movimientos de la muñeca para reducir el estrés sobre ellas. Otras recomendaciones que pueden resultar útiles son:
Por sus similitudes sintomatológicas, algunos de los diagnósticos que se deben descartar mediante diversas pruebas, para afirmar que existe la tendinitis de Quervain son los siguientes:
Además de los síntomas notables de esta afección de salud como: la hinchazón local de los tejidos blandos y el dolor por presión debajo del pulgar, se pueden usar varias pruebas para su diagnóstico. Siendo la llamada prueba de Finkelstein característica para el diagnóstico de la tendinitis de Quervain, esta prueba consiste se realiza con el puño cerrado alrededor del pulgar de la mano afectada, seguidamente manteniendo el puño cerrado, se inclina la muñeca se hacia la punta del pulgar (o sea hacia el cúbito). Si esto desencadena un dolor intenso tipo electrizante o corrientazo, se puede afirmar una tenosinovitis de Quervain.
Si la llamada prueba de Finkelstein desencadena un dolor intenso tipo electrizante o corrientazo en la base del pulgar, es signo claro de un diagnostico positivo.
La anamnesis generalmente proporciona pistas suficientes que sumadas al examen físico resultan suficiente para el diagnóstico correcto. Es por ello, que no suelen ser necesarias medidas adicionales. Ahora bien, si los resultados no son claros, se puede realizar una ecografía, ya que mediante su uso es posible observar muy bien los tendones, por lo que se puede evidencia lo avanzado y el desarrollo de esta enfermedad. Para excluir cambios en las articulaciones, como una artrosis de la articulación trapeciometacarpiana (rizartrosis), una imagen de rayos X puede ser útil.
En la actualidad el abordaje en medicina mayormente seleccionado para esta afección de salud es el conservador, con la finalidad de evitar los efectos o las contraindicaciones de la cirugía o los procedimientos más invasivos, los cuales se evitan en la medida de lo posible. El abordaje médico conservador consiste inicialmente en la indicación de fármacos analgésicos y antiinflamatorios en forma de grageas o cremas, acompañada del uso de órtesis o férula que reduzca al mínimo el movimiento de la muñeca y del pulgar, con la finalidad de reducir los síntomas.
Adicionalmente una indicación médica es el uso de hielo o crioterapia para reducir el dolor y la hinchazón, si las medidas anteriormente mencionadas no cumplen los objetivos deseados, los médicos suelen indicar inyecciones de cortisona o de anestésicos locales sobre el compartimiento del tendón extensor, esto se realiza de manera ecoguiada. Posterior a la infiltración se suele indicar el uso de un inmovilizador por un corto período. Aunque las inyecciones suelen ofrecen óptimos resultados en cuanto a la reducción de los síntomas, si la causa no ha sido satisfactoriamente solucionada, estos positivos efectos no suelen durar mucho tiempo y las inyecciones no deben administrarse más de tres veces en medio año, de lo contrario los tendones pueden sufrir daños permanentes.
Ahora bien, si a pesar del uso de las medidas terapéuticas conservadoras desde la medicina no se logran aliviar eficazmente los síntomas y las molestias durante un periodo mayor a 3 meses, se comienza a considerar la cirugía como medida terapéutica.
Cómo ya he recalcado, esta medida sólo se considera si las opciones terapéuticas conservadores no mejoran la condición del paciente o si el paciente sufre de un dolor excesivo. La cirugía generalmente se realiza de forma ambulatoria utilizando un anestésico de la red nerviosa del brazo o no anestesia general. Con este método, los pacientes pueden irse a casa después del procedimiento. Sin embargo, también es usada la anestesia local o anestesia general, la elección variará dependiendo del caso.
Una vez seleccionado el método de anestesia, el procedimiento se inicia con la colocación de un vendaje compresivo y la colocación de un brazalete similar al que se usa para medir la presión arterial, con la finalidad de detener el flujo sanguíneo en el área que se va a intervenir.
La cirugía generalmente se realiza de forma ambulatoria utilizando un anestésico de la red nerviosa del brazo o no anestesia general.
Con la reducción del flujo sanguíneo, las estructuras anatómicas afectadas por la tendinitis o tenosinovitis de De Quervain se pueden distinguir mejor entre sí. Por lo tanto, el peligro de lesionar los nervios, tendones o vasos sanguíneos se reduce significativamente durante el procedimiento. Seguidamente se procede a una desinfección completa y el cirujano realiza una incisión en la piel del interior de la muñeca (debajo del pulgar) de aproximadamente 3-5 cm de longitud.
A través de la apertura en la piel, se libera al primer compartimiento del tendón extensor y en algunos casos se amplía el espacio entre el abductor largo y el extensor corto del pulgar. Además, el tejido afectado y las restricciones presentes también se puede eliminar directamente. Posterior a ello, los tendones restringidos deberían poder deslizarse libremente, lo cual se verifica durante la operación, sólo entonces se puede cerrar la herida y se cubre con una venda estéril de compresión.
Después del procedimiento se indica fisioterapia para obtener la rehabilitación de las funciones afectadas y manejar la cicatriz quirúrgica.
Aunque son infrecuentes, como todo procedimiento quirúrgico también involucra ciertos riesgos o complicaciones a corto y largo plazo, de las cuales podemos destacar:
Los óptimos resultados que se obtienen con el tratamiento conservador, convierten al tratamiento fisioterapéutico en una frecuente elección médica. El objetivo principal en la reducción de las molestias en el paciente, tales como la inflamación y el dolor, para ello se hacen uso de distintas estrategias y técnicas terapéuticas. Ahora bien, si el tratamiento médico fue invasivo, bien sea con infiltraciones o cirugía estos deben ser acompañados de la fisioterapia para lograr restablecer las funciones y habilidades manuales alteradas por la enfermedad.
Las opciones en la rehabilitación de esta enfermedad son diversas, pero la elección de las mismas está directamente relacionada con las características y necesidades individuales de cada paciente, siendo las más destacables las siguientes:
Para lograr comprender el enfoque de este tipo de abordaje terapéutico es necesario, explicar de qué trata la visión Fiit Concept – Fisioterapia Integrativa, está en una visión terapéutica que tiene sus principios anclados en la filosofía de la Medicina Tradicional China (Medicina Oriental), la cual afirma que las emociones pueden repercutir en el funcionamiento de órganos y vísceras, lo que conlleva a la aparición de alteraciones musculares y articulares, debido a la conexión existente formada por el sistema nervioso simpático y parasimpático. Pero esta filosofía no sólo afirma que las emociones pueden provocar una disfunción visceral, sino que existen otras que también pueden provocarla como las alteraciones nutricionales y el mal manejo del estrés que finalmente genere alteraciones en el sistema musculoesquelético como aumento del tono, rigidez y bloqueos articulares e intervertebrales.
Toda esta relación en la cual se encuentra basada nuestra visión la podrás ver ejemplificada en el siguiente diagrama:
Como ya se ha mencionado anteriormente en este artículo la tendinitis de De Quervain afecta con mayor frecuencia al sexo femenino, especialmente a aquellas mujeres que están cerca de ciertos procesos biológicos normales en la mujer como la menopausia y en el embarazo o parto.
Basándonos en lo anteriormente expuesto podemos afirmar que la tendinitis de De Quervain no sólo es producto de alteraciones física o mecánicas (las malas posturas, trabajos repetitivos con las manos) las cuales comentamos en este artículo, sino que, además existen otros factores que promueven estas alteraciones físicas o que directamente ocasionan esta tenosinovitis tal como la disfunción visceral en el sistema ginecológico, específicamente en los ovarios, estas disfunciones a su vez alteran la biomecánica de la columna cervical y ocasionan bloqueos vertebrales a nivel cervical que acaban repercutiendo en la simetría muscular, alterando toda la biomecánica de las extremidades superiores, en especial del pulgar. Esta disfunción visceral puede originarse por variados factores que a continuación te explicaré:
Desinflamar y aliviar el molesto dolor en la base del pulgar y en la muñeca suele resultar una tarea difícil, es por ello que las indicaciones indicadas por tu fisioterapeuta deben ser continuadas en el hogar. Para que las logres realizar adecuadamente, en nuestro portal de YouTube FisioOnline podrás encontrar variedad de vídeo con recomendaciones que te brindan profesionales fisioterapeutas.
Una de las medidas terapéuticas más frecuentemente usadas al inicio de la sintomatología son las órtesis, pero en algunos casos puede que no sea necesario su uso. Conoce en el vídeo a continuación las características que te permitirán establecer si requieres o no el uso de este tipo de órtesis o férula:
En caso de presentar esta afección de la salud además del uso de la crioterapia o las bolsas de hielo en casa durante 15 minutos sobre la zona afectada, se recomienda la realización de automasajes, aprende a cómo realizarlos correctamente en el vídeo a continuación:
Los músculos flexores de los dedos y de la muñeca en esta enfermedad manifiestan una fuerte tensión, es por ello que una de las medidas terapéuticas usadas para su tratamiento son los estiramientos, mediante ellos es posible aliviar a este grupo muscular y conseguir la analgesia del dolor en la base del pulgar:
Entendiendo que el tratamiento conservador suele ser el elegido en la mayoría de los casos, te dejamos en el siguiente vídeo ejercicios, auto masajes y estiramientos para la tendinitis de muñeca o de De Quervain, los cuales pueden resultar altamente beneficiosos para reducir el dolor y la inflamación en la muñeca:
En general, el pronóstico de esta afección de la salud es favorable con el tratamiento conservador, siempre que ninguna otra enfermedad sea la causa de la aparición (por ejemplo, enfermedad reumática). Después de la operación, el dolor típico cuando se flexiona la muñeca o se abduce el pulgar generalmente ha desaparecido. El dolor irradiado mejora en el transcurso de los días y después de aproximadamente un año, la cicatriz finalmente ha alcanzado su estado final de curación.
Después de la operación, el dolor típico cuando se flexiona la muñeca o se abduce el pulgar generalmente ha desaparecido.
Desde la medicina la cirugía ofrece los mejores resultados, sin embargo, se asocia con varias complicaciones. Por otro lado, las inyecciones de cortisona funcionan, pero como ya se ha comentado sus efectos no suelen ser duraderos. Una vez curada la tenosinovitis de De Quervain se deben evitar acciones repetitivas (las que ocasionaron en un principio la enfermedad) para prevenir la recurrencia de los síntomas. Algunos pacientes pueden necesitar un cambio en el trabajo (medidas ergonómicas) y un cambio en la técnica deportiva (golf o tenis) con la finalidad de no volver a irritar los tendones del primer compartimiento dorsal de la mano.
