Otras lesiones de la muñeca y mano

Existen patologías no tan conocidas de la muñeca y mano que pueden generar dolor en la muñeca y mano y afectar la salud, aprende acerca de ellas a través de este texto.

¿Cuáles son las lesiones que producen dolor en la muñeca y mano?

Existen diversas lesiones y patologías que pueden ocasionar dolor en la muñeca y mano que son bastante conocidas como el síndrome del túnel carpiano, fracturas de radio, o la tenosinovitis de De Quervain, sin embargo, existen otras que pueden surgir de manera frecuente, sin embargo, que no son tan conocidas las cuales pueden perjudicar la salud y la calidad de vida de la persona, afectando su desempeño en las actividades laborales y cotidianas.

Es importante identificar qué tipo de patología puede estar ocasionando el dolor en la muñeca y mano, para así proporcionar un tratamiento médico, quirúrgico o terapéutico adecuado y mejorar la salud del paciente. Entre las patologías que afectan la muñeca y mano poco conocidas, se encuentra la lesión del complejo fibrocartilaginoso articular, síndrome de intersección de la muñeca, avulsión del flexor profundo de los dedos y el síndrome de Dupuytren, de los cuales hablaremos a lo largo de este texto.

¿Qué es la enfermedad de Dupuytren?

La enfermedad de Dupuytren (ED) o contractura de Dupuytren, se trata de una condición benigna del tejido conectivo la cual es progresiva y se caracteriza por fibrosis, seguido de engrosamiento y acortamiento a la aponeurosis palmar y sus prolongaciones distales. 

Esta enfermedad es considerada un desorden fibroproliferativo…

La contractura produce una deformidad en flexión de los dedos anular y meñique con contracción de la fascia palmar, afecta sobre todo la región palmar distal en relación a los dedos anular y meñique, produciendo así una flexión progresiva e irreversible de los huesos de la articulación metacarpofalángica e interfalángicas proximales. Se produce una contractura progresiva e irreversible de los dedos…

Esta condición fue descrita por primera vez por el médico suizo Félix Platter en 1614, posteriormente fue descrita por otros autores en 1777 y 1822, no obstante, el nombre del médico francés Guillaume Dupuytren predominó para esta condición quien en 1831 describió con bastante detalle la fibromatosis localiza en aponeurosis palmar, realizando la primera cirugía de fasciotomía abierta.

¿Qué es el síndrome o enfermedad de Dupuytren?

Conoce más acerca de esta enfermedad a través de este video, donde te proporcionamos toda la información necesaria.

¿Qué produce la enfermedad de Dupuytren?

Aunque ya ha transcurrido más de un siglo de su descripción y de los diversos trabajos realizados, analizando multitudes y factores de riesgo para encontrar la causa que predispone o desencadena en el desarrollo de esta enfermedad, aún en día se desconoce la causa primaria que la origina y parte de su etiopatogenia. Existen diversos factores de riesgo que se están vinculados o que predisponen la aparición y el posterior desarrollo de esta enfermedad como lo son:

• Diabetes mellitus: la frecuencia de la enfermedad de Dupuytren en personas con diabetes aumenta con la duración de la enfermedad y la edad del individuo, la ED en sujetos con diabetes oscila desde 1,6 hasta 32%. El uso de insulina e hipoglucemiantes orales están bastante asociados con esta enfermedad. Esta patología parece ocurrir a edades más jóvenes y tiende a ser más grave en personas con diabetes tipo 1. Diversos investigadores creen que la micro vasculopatía y la neuropatía periférica, complicaciones que pueden relacionarse más con la duración que con el control de la enfermedad, contribuyen a la prevalencia en la población diabética.
• Epilepsia: el porcentaje de epilépticos que sufre la enfermedad de Dupuytren aumenta en función de los años de duración de la epilepsia. Se han descrito porcentajes que varían de entre 8 hasta 56%, sin embargo, se ha reportado poca evidencia concluyente sobre la relación de la epilepsia y los medicamentos epilépticos con el desarrollo de la contractura de Dupuytren. La incidencia de  esta patología es de 2 a 3 veces mayor en persona con epilepsia…
• Enfermedad hepática alcohólica:  los pacientes que poseen enfermedad hepática que se encuentra relacionada con el alcohol tienen mayor prevalencia de desarrollar este tipo de contractura, aproximadamente un 20% en comparación con las poblaciones de control. Los pacientes con enfermedad hepática por otras causas no parecen presentar mayor riesgo, la razón de esto es desconocida y algunos estudios han cuestionado su asociación.
• Tabaquismo:  se ha determinado que el riesgo de padecer ED es 3 veces superior en adultos fumadores que no fumadores, no obstante, incluso si existen tales asociaciones no hay una relación causal clara establecida en la literatura.
• Factores inmunológicos: la presencia de dendrocitos dérmicos en el tejido adyacente a la fascia enferma ha llevado a la hipótesis de que la misma desempeñaría un papel importante en la proliferación fibroblástica, se ha identificado en numerosos pacientes, lo cual sugiere la influencia inmunológica.
• El trabajo manual con exposición a vibraciones:  una historia de trabajo manual con la exposición a vibraciones o donde se produzcan traumas o fracturas recurrentes se ha identificado que da lugar a un aumento de 5 veces más en la incidencia de esta enfermedad.

Vean la palma de la mano de Putin. Me parece que tiene la enfermedad de Dupuytren. Es un engrosamiento de la piel en la palma, en la base de los dedos, que puede con el tiempo hacer que los dedos se doblen hacia los lados o hacia la palma. pic.twitter.com/OZ1Cd1aryr

— Alejandro Macias (@doctormacias) March 1, 2022

¿Cuál es la clínica de la enfermedad de Dupuytren?

La evolución de esta enfermedad es bastante variable en cuanto al inicio y la progresión de las lesiones. Hay una fase de comienzo con presentación o no del nódulo subcutáneo, dichos nódulos se palpan mejor con los dedos extendidos y suelen ser del tamaño de una lenteja, no producen dolor y se encuentran adheridos al plano aponeurótico subyacente lateralmente al pliegue de flexión distal. 

De manera general se conserva la extensión de la metacarpofalángica, sin embargo, el enfermo refiere cierta sensación de obstáculo al realizar el movimiento… 

El curso natural de progresión hace que parezca la fase de deformación, en las cuales se agravan las lesiones palmares y surgen las distales. Aparecen deformidades en el flexo de metacarpofalángicas con imposibilidad de corregirlas de manera pasiva, puede haber también nódulos en la falange proximal, comenzando así una retracción progresiva de las interfalángicas proximales. Cuando la enfermedad ya se encuentra establecida este efecto de corrección se compensa con la hiperextensión de la interfalángica distal originando así la deformidad en Boutonniere.
En fases finales de la enfermedad que corresponde a las complicaciones, puede aparecer y asentarse en: 

• A nivel articular: la deformidad de los huesos de la articulación metacarpofalángica no es importante, por el contrario, aquellas que se localizan en el interfalange proximal son cada vez más intensas y acentuadas, originando así una impotencia funcional.
• A nivel cutáneo: Son frecuentes zonas de piel bastante secas y esclerosa y adherentes que origina una esclerosis tegumentaria extensa de la palma, las umbilicaciones de la palma poseen una forma de pequeños hoyos en los dedos. En deformidades severas se puede desarrollar úlceras por lesión de intértrigo irreversibles.
• A nivel topográfico: se puede afectar uno o varios dedos a la vez, habitualmente la variedad clásica afecta principalmente al cuarto y el quinto dedo.

Avulsión del flexor profundo del dedo o dedo de Jersey

El dedo de Jersey está presente en cualquier dedo, aunque de manera mucho más frecuente en el dedo anular. Se trata de un tipo de rotura del tendón en la punta del dedo, la inflamación y rotura de los tendones sin una causa aparente puede ser originado debido a condiciones inflamatorias como es la artritis reumatoide.

Esta lesión surge de manera habitual cuando un deportista agarra la camiseta de la oponente y nota un dolor repentino a medida que el dedo sufre una extensión de manera forzada cuando se está flexionada de manera activa, estrés por hiperextensión aplicado en dedo flexión.

El nivel de retracción del tendón del FPD en la palma de la mano es la referencia de la fuerza de la avulsión…

Para proceder un diagnóstico preciso de esta patología se debe comprobar específicamente la incapacidad para flexionar de manera activa la articulación interfalángica distal, la pérdida de función de dicha articulación.
Comúnmente el dedo tumefacto adopta una posición de extensión relativa en relación a los dedos que están más flexionados. De manera general, el nivel de retracción del tendón del flexor común profundo de los dedos en la palma de la mano es indicador de la fuerza de la avulsión.

¿Cuál es la clasificación de la avulsión del flexor profundo del dedo o dedo de Jersey?

Existen tres tipos de avulsiones del flexor profundo de los dedos según en el nivel de retracción del tendón:

• Tipo I retracción del flexor profundo de los dedos en la palma de la mano.
• Tipo II con retracción en los huesos de la articulación interfalángica proximal.
• Tipo II con fragmento óseo distal a la polea A4.

Lesión del complejo fibrocartilaginoso triangular

El complejo cartilaginoso se trata de un conjunto de varias estructuras, la estructura principal es el fibrocartílago triangular o el disco meniscal el cual es una estructura similar a un disco que resulta relativamente avascular con un efecto amortiguador entre la superficie articular distal del cúbito y la fila proximal del carpo, sobre todo en el piramidal. Al igual que ocurre en el menisco de la rodilla, estudios vasculares han demostrado una vascularización central muy escasa en este fibrocartílago triangular, mientras que entre 15 y el 20% periférico tiene irrigación arterial necesaria para la cicatrización, sumado a esto, no hay contribución vascular desde la base radial del CFCT, es por eso que los defectos los desgarros centrales pueden  tener mayor dificultad para la cicatrización y las lesiones periféricas cicatrizan con mucha más facilidad.

El disco se trata de una estructura bicóncava con una inserción radial que se fusiona con el cartílago articular del radio…

El engrosamiento anterior y posterior de este complejo fibrocartilaginoso confluyen en la cápsula radiocubital anterior y posterior y se denomina los ligamentos radiculares anterior y posterior. Estas estructuras se ponen en tensión en pronación y supinación del antebrazo y aportan estabilidad principal de la articulación radiocubital distal. El propio complejo está en tensión máxima en la posición neutra.
Se han descrito inserciones adicionales en los huesos semilunar, piramidal, ganchoso y la base del quinto metacarpiano, estas estructuras combinadas con la subvaina del extensor cubital del carpo, forman el CFCT.
La función normal de la articulación radiocubital distal requiere una relación normal de estas estructuras anatómicas, el desgarro la lesión o la generación de cualquiera de estas estructuras altera dicha articulación y la cinética normal de la mano, muñeca y el antebrazo al evaluar el dolor en la región cubital de la muñeca o la rotación dolorosa del antebrazo hay que tener presente numerosos trastornos.

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¿Qué produce la lesión del complejo fibrocartilaginoso triangular?

Las lesiones suelen producirse en dos formas diferentes y pueden ser causadas debido a muchos problemas, el primer tipo de lesión se debe al desgaste natural y el otro tipo generalmente es originado por un traumatismo agudo o repetitivo. Las lesiones debido al desgaste son las más comunes, no suelen surgir en personas jóvenes, las lesiones traumáticas pueden originarse por una caída sobre la mano y la muñeca, por una torsión y una fractura del extremo distal del radio.

¿Cuáles son los signos y síntomas de la lesión del complejo fibrocartilaginoso triangular?

En algunos pacientes este tipo de lesión no desencadena ningún tipo de dolor o inestabilidad en la región de la muñeca, a menudo se identifica por estudios de imágenes realizados debido a otras patologías o síntomas. Otros pacientes pueden sufrir diversos síntomas como chasquidos o crujidos cuando se realizan movimientos de la muñeca, dolor y movilidad limitada de la muñeca, debilidad o pérdida de la fuerza de la muñeca.

¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la lesión del complejo fibrocartilaginoso triangular?

Es necesario realizar un diagnóstico diferencial, ya que existen diversas patologías que afectan la muñeca y que ocasionan dolor en la región cubital de la misma, entre ellas se encuentran: 

• Acortamiento del radio por fractura, por ejemplo, una fractura radial distal conminuta, respecto al cúbito.
• Artropatía degenerativa.
• Artritis semilunar, piramidal.
• Inestabilidad o tendinitis del extensor cubital del carpo.
• Trastorno del nervio cubital.
• Fractura de estiloides cubital.
• Síndrome del canal de Guyón.
• Estenosis arterial cubital.
• Fractura en el gancho del hueso ganchoso.
• Tendinitis cálcica del flexor cubital del carpo.

Síndrome de intersección de la muñeca

Este síndrome se trata de una lesión por sobreuso, el cual se confunde muy a menudo con la tenosinovitis de Quervain, se trata del cruce entre el primer y el segundo compartimento extensor de la muñeca, el primer compartimiento está formado por el aductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar y el segundo compartimento está formado por los tendones del extensor radial largo del carpo y el extensor radial corto del carpo, estos se cruzan entre sí con un ángulo de 60°, 5 cm próximos a los huesos de la articulación de la muñeca.
Esta es la zona de dolor, edema y crepitaciones, próxima a la localización de la tenosinovitis de Quervain.

¿Cómo se produce el síndrome de intersección de la muñeca?

Este síndrome es originado por el uso repetitivo que está asociado a actividades o profesiones que requieren flexión y extensión de manera repetitiva de la muñeca, los deportes en los cuales se produce este síndrome son el remo, esquí, tenis y levantamiento de pesas.  En esquí el mecanismo de lesión es la extensión y la desviación radial de manera repetida de la muñeca cuando esquiador retira el bastón ante la resistencia y la nieve profunda, los levantadores de peso que usan en exceso extensores radiales
de la muñeca y realizan movimientos de torsión excesivo son propensos a desarrollar este síndrome.

Un estudio en tenistas profesionales con dolor de muñeca revela una relación entre la entre lesiones en el lado radial de la muñeca y empuñadura tipo Easter…

También esta lesión puede generarse por otros mecanismos, sin embargo, no ha sido identificado de manera concreta, un mecanismo propuesto es la fricción entre los vientres musculares del primer compartimiento y la vaina tendinosa del segundo
compartimento.

¿Cómo se diagnostican las lesiones de mano y muñeca?

Un diagnóstico efectivo garantiza un abordaje médico, quirúrgico y fisioterapéutico de manera adecuada. Para realizar el diagnóstico de las diversas patologías que pueden afectar a la muñeca y mano, se debe empezar con una entrevista,  posteriormente realizar una exploración física que involucre la palpación y la inspección del tejido que se encuentra involucrado o afectado. 
En el caso de la enfermedad de Dupuytren, una prueba usada al realizar el examen físico es la prueba Hueston, la cual consiste en colocar la mano en la mesa y realizar un apoyo de la mano sobre una superficie plana, debiendo y sujeto ser capaz apoyar toda la mano extendida de una manera uniforme, la ecografía de partes blandas es una buena elección en pruebas de imágenes para esta patología.
En el síndrome de intersección de la muñeca, a través de una exploración física se evidenció dolor puntual a la palpación en el dorso de la muñeca y se puede notar una crepitación.
Se pueden realizar diversos estudios radiológicos para todas estas patologías a través de una radiografía, resonancia magnética o tomografía computarizada para así proporcionar al evaluador un diagnóstico preciso acerca de  la existencia o no de patologías en esta zona como lesiones por sobreuso, degeneración, fracturas, entre otras.

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Tratamiento médico para lesiones de muñeca y mano

Al haber obtenido un diagnóstico efectivo se procederá a realizar el tratamiento médico 

• En el caso de la enfermedad de Dupuytren, existe un tratamiento médico y la intervención mediante cirugía. En relación al tratamiento médico, se realiza infiltración con corticoides a nivel de las zonas nodulares y con respecto al proceso quirúrgico se realiza la aponeurotomía y en estadios más complejos se toma en cuenta la amputación digital.
• El tratamiento para la avulsión del flexor profundo de los dedos, es principalmente quirúrgica, el éxito del tratamiento depende del diagnóstico, intervención quirúrgica precoz y el nivel de retracción del tendón. Los tendones con una mínima retracción presentan de manera habitual grandes fragmentos óseos de avulsión que pueden reintegrarse al hueso hasta 6 semanas después. Las técnicas quirúrgicas empleadas en caso de diagnóstico tardío de esta patología es la artrodesis, tenodesis y las reconstrucciones tendinosas por fases.
• En relación a la lesión del fibrocartílago triangular, el tratamiento quirúrgico está indicado solo en estadios complejos. En cuanto a las medidas no quirúrgicas, inicialmente la muñeca se puede proteger con órtesis, consumo de AINES y en ocasiones pueden ser beneficiosas una inyección con corticoides, si se encuentra en las primeras fases se recomienda fisioterapia, si el tratamiento médico conservador fracasa y los síntomas persisten se indica la cirugía.
• La intervención quirúrgica depende del tipo de rotura que se presenta en este segmento. Se ha comprobado que el desbridamiento y la reparación artroscópica consiguen resultados similares a los obtenidos en cirugías de manera abierta.
• El tratamiento conservador en el síndrome de intersección de la muñeca consigue un resultado satisfactorio en el 60% de los pacientes y comprende evitar las actividades perjudiciales, inmovilizar con férula, uso de AINES, inyecciones de corticoides y fisioterapia. La cirugía se reserva para aquellos pacientes en los cuales el tratamiento conservador no mejora los síntomas.

Tratamiento a través de la fisioterapia para las lesiones de la muñeca y mano

La fisioterapia es la mejor elección para seguir en el tratamiento conservador y postoperatorio de las lesiones que afectan a la muñeca y la mano.

• En el caso de la enfermedad de Dupuytren, no se han obtenido resultados eficaces con un tratamiento conservador, por lo tanto, la fisioterapia es utilizada como una medida de intervención postoperatoria. El programa estará basado principalmente en el uso de férulas para inmovilizar el segmento en primeras fases, la cinesiterapia que usa el movimiento del cuerpo para el tratamiento de diversas enfermedades, se emplean programas ejercicios tanto activos como pasivos para así mejorar y prevenir la rigidez y mantener la amplitud de movimiento de manera completa, también se aplican diversas técnicas de terapia manual, el drenaje linfático para así mejorar el retorno al sistema linfático cuando hay edema, inflamación y retención de líquidos, se emplean tratamientos directos sobre la cicatriz y la termoterapia.
• El tratamiento de la avulsión del flexor profundo de los dedos estará basado en ejercicios de movilización temprana. Tras la intervención quirúrgica de esta enfermedad, el tratamiento a través de la fisioterapia se basa en las primeras fases en movimientos pasivos de la articulación interfalángica distal e interfalángicas proximales, flexión pasiva de la metacarpofalángica, extensión activa de la articulación interfalángica, posteriormente se comienza con los ejercicios y movilización activa-asistida y ejercicios que colocar y mantener. En las últimas fases o semanas se comienza con el fortalecimiento progresivo.
• En las lesiones del complejo fibrocartílago triangular tras la inmovilización, se comienza con la fisioterapia con ejercicios de movilización pasiva y activa asistida para posteriormente añadir ejercicios de movilidad intensa y de fortalecimiento contra resistencia, seguido de ejercicios específicos del deporte.
• En cuanto al abordaje mediante la fisioterapia para el síndrome de intersección de la muñeca,  se deben evitar movimientos perjudiciales que desencadenan el dolor, se comienza con inmovilización con férula la cual debe usarse durante el día y la noche, crioterapia, ejercicios suaves y de fortalecimiento de los extensores de la muñeca. En ciertos pacientes el fortalecimiento de la cintura escapular y el tronco puede ayudar a corregir el mecanismo de lesión.

Basándose en la medicina Oriental, la fisioterapia integrativa proporciona un abordaje integral del paciente, según la misma existen diversos factores más allá de los físicos que pueden desencadenar patologías o lesiones, hay alteraciones a nivel emocional y una mala alimentación que puede repercutir sobre una víscera u órgano, causando una disfunción, y a su vez generar una alteración en el aparato musculoesquelético.
Puede que muchas de estas patologías mencionadas con anterioridad o lesiones traumáticas como fracturas no sean originadas debido a estos factores, sin embargo, al presentar una limitación o ser muy dolorosa pueden afectar a nivel emocional al paciente o que lleve una mala alimentación, con consumo excesivo de azúcar o de café y así generar una disfunción en un órgano y a su vez en alguna parte del cuerpo, surgiendo así otra patología además de la que ya está establecida. 
Es por ello, que este tipo de intervención a través de la fisioterapia integrativa es de gran utilidad porque ve al ser humano desde un punto de vista holístico, donde numerosos factores influyen en el surgimiento de enfermedades y en su recuperación, por eso es que la misma integra la gestión de emociones, consejos nutricionales, el consumo de plantas medicinales o la fitoterapia, la terapia manual, osteopatía y el ejercicio terapéutico  que proporcionan una recuperación satisfactoria para el paciente, mejorando su salud y calidad de vida.