Todos los tejidos del cuerpo tienen capacidad de regenerarse ante una lesión, sustituyendo los tejidos perjudicados por tejidos nuevos que deben tener la misma forma y características del tejido sano. El hueso es un tejido que a pesar de su dureza tiene una capacidad de regeneración importante y un tiempo determinado para su reparación. Al proceso de reparación del hueso después de una fractura le llamamos también consolidación ósea(1). En este texto se van a describir los diferentes procesos de reparación del hueso cuando se produce una fractura y qué sucede cuando éste proceso se retarda.
La consolidación ósea se da en 3 fases que siguen una de la otra. Éstas son: inflamatoria y proliferativa, formación del callo de fractura y remodelación.
Cuando un hueso sufre un impacto, absorbe junto con los tejidos blandos circundantes la energía liberada. Si la cantidad de energía no excede la capacidad de absorción de fuerzas del hueso no sucede nada, pero si ésta energía es excesiva no será absorbida y se producirá la fractura; lo que implica una hemorragia local y necrosis de las células tanto óseas como de los tejidos blandos, que rodean la zona de fractura. En éste momento ocurren los siguientes procesos:
- Migración de células al foco de fractura por factores químicos liberados en el momento del impacto.
- Multiplicación de las células en respuesta a factores químicos liberados por el impacto.
- Acumulación de líquido en el espacio intercelular y aumento de la permeabilidad capilar, que produce un edema entorno al foco de fractura y todos los signos de la inflamación (rubor, dolor, aumento de volumen, calor, impotencia funcional y deformidad). Esta inflamación tiene como objeto limpiar el foco de tejidos necróticos para facilitar la consolidación. Entre el 4º y el 21º día van apareciendo brotes vasculares que van invadiendo el foco de fractura, por lo que aumenta notablemente el aporte vascular de la zona. Alcanzadas las 3 semanas este proceso se ralentiza.
Si durante esta primera fase se manipula el foco de fractura se nota que los fragmentos rotan entre sí y se producen sonidos (crepitación) debido al roce de los bordes óseos.
Entre la segunda y la tercera semana comienza a formarse el callo blando de fractura. Durante esta fase proliferan las células en el periostio (capa más externa del hueso), en los tejidos blandos y en todo el tejido vascularizado circundante; y comienzan a diferenciarse en osteoblastos (células que formarán el nuevo tejido óseo), osteoclastos (células que reabsorben y remodelan el hueso) y condroblastos (células que crean tejidos cartílaginosos).
Las células del periostio proliferan rápidamente, buscando la unión de los fragmentos de la fractura. Por ello, se forma un manguito perióstico que envuelve el callo blando. En este momento puede manipularse la fractura sin notar crepitación, ya que los fragmentos de hueso no se mueven.
Cuando finaliza esta fase comienza la mineralización del callo, producida al depositarse cristales de hidroxiapatita y al irse formando un tejido osteoide que va a ser mineralizado. En este momento se forma un tejido óseo muy primitivo, fibrilar y en forma de láminas que tiene suficiente consistencia para que el foco de fractura sea estable, pero no tiene capacidad de soporte de cargas. A medida que progresa la mineralización, el tejido óseo va ganando rigidez. En cuanto a su establecimiento se manifiesta por la desaparición de las manifestaciones inflamatorias en el foco. Por ello, es el momento de considerar la posibilidad de soporte de cargas.
El proceso de consolidación finaliza con un remodelamiento adaptativo, que puede durar meses o incluso años.
En este proceso de consolidación intervienen diversos factores: el celular, de vascularización, los bioquímicos del organismo (hormonas, vitaminas), factores bioquímicos locales (factores de crecimiento) y factores biofísicos (mecánicos).
Si la zona lesionada no está vascularizada nunca se producirá regeneración, ya que la elevada actividad metabólica que implica la reparación tisular no puede llevarse a cabo sin el oxígeno contenido en la sangre. Por ello, en ocasiones es necesario realizar injertos de hueso vascularizado.
Además, existen hormonas (como la paratohormona, hormona del crecimiento, estrógenos…), que tienen una influencia definitiva en la formación del callo de fractura; igual que ciertas vitaminas como la C y la D.
Este es un esquema de los procesos de reparación de un hueso, mucho más gráfico y fácil de entender:
La tendencia espontánea tras la aparición de una fractura es a la reparación. El proceso de consolidación de la fractura(2) comienza inmediatamente, aunque en ocasiones se retrasa, produciéndose una complicación conocida como el retraso o retardo en la consolidación; o se detiene, produciéndose la falta de consolidación.
Una fractura se considera curada cuando clínicamente el paciente ya no tiene movilidad de los fragmentos, cuando ya no hay posibilidad de que tenga dolor al manipular el foco de fractura y cuando al realizar una radiografía se encuentra que alrededor del foco de fractura hay suficiente hueso nuevo.
Cuando se detiene a destiempo la consolidación no solo se detienen todos los procesos celulares, sino que se cierra la medula de los extremos de la fractura en los que comienza a formarse un tejido fibroso denso, que puede conectar los dos extremos no consolidados, formando una cavidad recubierta por una membrana que contiene líquido sinovial. Esto es lo que se conoce como pseudoartrosis, por tener la forma de una falsa articulación. Se puede observar el movimiento de los extremos del foco de fractura.
En el siguiente vídeo te explicamos más acerca de la pseudoartrosis y cuáles son sus causas.
El retardo de la consolidación se va a caracterizar porque persiste la movilidad y generalmente se acompaña de dolor. En la radiografía existe ausencia de la continuidad de las trabéculas.
Las fracturas por estrés son aquellas que ocurren por acciones repetitivas que al final por terminan debilitando al hueso. Este tipo de lesión es común en: Deportistas (deportes de salto y carrera), personal militar, mujeres (debido a la triada de la atleta femenina).
Su síntomas son un dolor mecánico y la ausencia de un traumatismo agudo. Su diagnóstico no es tan fácil de detectar al principio porque suelen ser muy pequeñas, aunque con el paso del tiempo se puede evidenciar gracias a la formación de callo en el hueso. En el siguiente vídeo te diremos cuáles son las localizaciones más frecuentes de este tipo de fracturas, cual es su tratamiento y porqué tardan tanto tiempo en consolidar.
Los siguientes son factores que limitan o dificultan la reparación de una fractura:
- La administración a dosis altas y durante tiempo prolongado de ciertos fármacos que interfieren con el proceso de consolidación. Estos fármacos se toman en las quimioterapias o en la administración continuada y en dosis altas de corticoides de cortisona.
- Factores Sistémicos: La falta de calcio, alteración hormonal, edad del paciente (la consolidación es más rápida cuanto más joven sea el paciente).
- Factores Locales: Son los que fundamentalmente ocasionan alteraciones en el proceso de consolidación.
- Magnitud de la fractura y localización de la fractura: Hay localizaciones en las que las fracturas presentan mayor riesgo de evolucionar hacia el retardo o la ausencia de consolidación.
- Magnitud de la necrosis local: esto está en relación con la alta energía o la baja energía del impacto que produzca la fractura. Cuanto más alta esté la energía, más necrosis local en los alrededores del foco de fractura. Las fracturas que por la elevada energía se acompañan de importante destrucción de los tejidos, tienen más posibilidades de no consolidar porque se disminuye el potencial local de regeneración que hay en el foco.
- Movilidad y desplazamiento de los fragmentos de la fractura: Si al reducir una fractura queda movilidad entre los fragmentos se va a producir retardo de la consolidación. Si queda tejido entre los extremos va a existir falta de consolidación por interposición de partes blandas.
- Infección del Foco de Fractura: Se puede producir al generarse la fractura, especialmente si es una fractura abierta o puede que la infección se produzca por la acción del cirujano al colocar la osteosíntesis. Una fractura infectada no consolidará.
- Fracturas que se producen en un hueso que previamente está debilitado: Por ejemplo metástasis óseas u osteoporosis. Por eso, el estado previo del hueso es importante.
La no consolidación de un hueso trae muchas complicaciones. ¿Quiéres saber más de estas complicaciones?
Cuando hay un retardo de consolidación(3) es preciso prolongar el tiempo de inmovilización, tratamiento de la fractura y corregir los factores que influyen en el retardo. En ocasiones, será necesario añadir estímulos mecánicos o eléctricos a la consolidación.
Estímulos mecánicos
Pueden ser estímulos que de alguna forma mecánicamente induzcan que se produzca la consolidación. Por ejemplo; la compresión cíclica de los fragmentos en el sentido de los ejes del hueso. Esto se denomina dinamización del foco de fractura.
Para ello, se pueden emplear distintos métodos, por ejemplo en una extremidad inferior iniciar o aumentar la carga y la actividad del miembro lesionado; o realizar una osteotomía, es decir, cortar el hueso paralelo que este intacto.
Estímulos eléctricos
Se ha demostrado experimentalmente que la aplicación de corrientes eléctricas en el foco de fractura favorece la división celular y el reclutamiento de células que pueden intervenir en la situación. También, puede modificarse la situación bioeléctrica de los tejidos mediante la aplicación de campos electromagnéticos.
Cirugía
Cuando hay una ausencia completa de consolidación (pseudoartrosis) se pueden emplear placas atornilladas, fijadores externos a compresión o eventualmente la aplicación de injertos óseos que sirvan de alguna manera como favorecedores de la consolidación.
Al mismo tiempo los injertos se utilizan en defectos óseos producidos como consecuencia de traumatismos, en cirugías tumorales en las que hay que extirpar trozos de huesos, en las malformaciones congénitas y en las cirugías para retirar las prótesis. Hay distintos tipos de injertos:
- Auto injerto: injerto que se extrae del propio paciente, de zonas que tienen mucha cantidad de hueso esponjoso, por ejemplo: la cresta iliaca. Hay injertos también de hueso cortical y también, hay injertos que llevan una arteria pequeña que se puede suturar a otra arteria y hacer un injerto vascularizado.
- Aloinjertos: el hueso se extrae de otro individuo. Presenta el inconveniente de que requieren bancos de huesos, que son complicados de mantener. En la osteoconducción (formación de hueso a través de materiales que sirvan de andamiaje) se están utilizando matrices de aloinjertos, cerámicas de hidroxiapatita y fosfatos tricálcicos que sirven como osteoconductores.
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Las fracturas tienen un proceso y una clasificación en grados. Observa éste video para aprender más acerca del tema.
Si ahora mismo tienes una fractura y estás inmovilizado te enseñamos en el siguiente video qué puedes hacer durante el tiempo que tienes una escayola puesta:
