Tratamiento y recuperación de un esguince o entorsis de tobillo

Ofrecemos una guía orientativa para que podáis obtener toda la información para abordar y recuperaros de manera exitosa y lo más rápida posible de un esguince de tobillo, Explicamos qué es un esguince de tobillo, sus mecanismos de acción, los tipos, síntomas y el tratamiento recomendado por fases de recuperación.

Cada articulación del cuerpo humano está destinada a moverse de una forma determinada y de manera estable. Entre las estructuras que brindan estabilidad a la articulación, tenemos los ligamentos. Cuando las articulaciones son forzadas a moverse desde una posición en la que la articulación no fue creada, se producen roturas en éstos ligamentos; lo que conocemos como esguince o entorsis. La articulación del tobillo es la articulación que se esguinza con más frecuencia en personas activas. Este artículo está dedicado al esguince del ligamento lateral externo.

• Por un lado un esguince de ligamento lateral externo grado I o II leve o moderado (estado agudo o recién hecho)
• Por otro lado el tratamiento que recomiendo en caso de que se haya cronificado y se trate de un esguince antiguo o "mal curado".

Estos dos casos son lo que representan el 90% de esguinces que deben ser abordados y tratados con fisioterapia, ya que los esguinces de grado III o graves se tratan de esguinces con rotura masiva ligamentosa y poco habituales, están producidos por traumatismos de gran energía y suelen requerir cirugía para restaurar el ligamento.

Ahora empecemos por el principio...

Estos dos casos son lo que representan el 90% de esguinces que deben ser abordados y tratados con fisioterapia

¿Qué es un esguince de tobillo?

Un esguince de tobillo(1) es una distensión, o alargamiento excesivo con o sin rotura de los ligamentos que se relacionan con la articulación del tobillo (complejo articular que une los elementos óseos de la tibia, peroné, astrágalo y calcáneo entre sí)

Los ligamentos que se encuentran en el tobillo cumplen la función de estabilizar la articulación, los más importantes por ser los que mayormente se ven afectados en los esguince, son los ligamento laterales externos (LLE), concretamente los ligamentos astragaloperoneo anterior, astragaloperoneo posterior, y calcaneoperoneo, el ligamento deltoideo o interno se ve mucho menos afectado por los esguinces. (Esguince Lateral Interno)

La articulación del tobillo está conformada por 3 huesos: la tibia, el peroné y el astrágalo. Los ligamentos que le dan estabilidad lateral a la articulación son los siguientes:

• Ligamento peroneoastragalino anterior

• Ligamento calcaneoperoneo

• Ligamento peroneoastragalino posterior

Además, contamos con 3 músculos que contribuyen a la estabilidad de la articulación (realizan la eversión del pie). Éstos son:

• Peroneo corto

• Peroneo largo

• Peroneo anterior

El mecanismo de acción de un esguince o entorsis de tobillo.

Se trata de un movimiento en el que el tobillo realiza una inversión (movimiento de llevar la planta del pie hacia adentro) que pone en tensión el ligamento y lo distiende o rompe parcialmente. La posición más estable del tobillo es durante el movimiento de flexión dorsal (dedos hacia arriba). Hacia la flexión plantar (dedos hacia abajo) el astrágalo se desplaza anteriormente y se pierde la estabilidad.

Si a ésta flexión plantar se le agrega inversión y rotación interna del pie, los ligamentos ya mencionados terminan por romperse o distenderse y se produce una entorsis o torcedura (Lesión cerrada de una articulación debido a un giro brusco, que origina una subluxación breve)

Se trata de un movimiento en el que el tobillo realiza una inversión (movimiento de llevar la planta del pie hacia adentro) que pone en tensión el ligamento y lo distiende o rompe parcialmente

El ligamento peroneoastragalino anterior es el más débil, por lo que es el primero que se lesiona. Los ligamentos calcaneoperoneo y peroneoastragalino posterior se lesionan a medida que aumenta la fuerza con que se realizan éstos movimientos.

Clasificación y diagnostico diferencial de un esguince de tobillo

Los esguinces se clasifican de acuerdo a la gravedad(2) de la lesión de la siguiente manera:

• Grado 1 – LEVE: Sólo se produce un estiramiento o distensión de las fibras ligamentosas.
• Grado 2 – MODERADO: Desgarro parcial de las fibras ligamentosas.
• Grado 3 – GRAVE: Desgarro considerable o total de las fibras ligamentosas.

Esguince grado I: Leve o moderado

Ligera distensión que se soluciona con tratamiento fisioterapéutico de manera ágil y sencilla, no hay que inmovilizarlo y el tratamiento a de ser precoz. 1 a 2 semanas de duración.

Se trata de de un esguince leve, en este caso el paciente puede seguir caminando con una leve molestia, al igual que la inflamación, que también es leve y en muchas ocasiones no aparece hematoma. A esta lesión también se le conoce como esguince de grado 1.

• Estiramiento de ligamentos, generalmente el peroneoastragalino anterior
• Sensibilidad puntual
• Ausencia de laxitud del pie
• El paciente conserva un patrón de marcha normal ya que se conserva la capacidad para soportar el peso del cuerpo con el pie
• Poco o ningún edema.
• Recuperación en 1-2 semanas

Esguince grado II: Moderado

Se trata de una distensión ligamentosa con rotura parcial, no necesita inmovilización, con tratamiento y fisioterapéutico precoz de 2 a 5 semanas de duración.

El paciente que sufre esta lesión puede caminar con grandes dificultades y dolores, además el edema o hinchazón surge casi en el momento de la lesión, el hematoma que se produce por la rotura de fibras también es evidente y aparece de manera rápida.

• Desgarro parcial de los ligamentos, generalmente el peroneoastragalino anterior y el calcaneoperoneo
• Sensibilidad puntual y difusa
• Laxitud ligera a moderada
• Patrón de marcha alterado: se evita apoyar el peso del cuerpo sobre el pie afectado. El dolor se presenta con el apoyo completo del peso del cuerpo. Puede requerir de alguna ayuda para la marcha (por ejemplo muletas) para la deambulación.
• Edema leve a moderado.
• 2-5 semanas de recuperación.

Esguince grado III: Grave rotura total del ligamento

El esguince grave o esguince grado 3 necesita tratamiento quirúrgico, es importante inmovilizarlo y requerirá de un tratamiento de rehabilitación importante. 3-6 meses de recuperación, el edema y el hematoma son evidentes desde el primer momento, además, la persona no podrá caminar después del esguince ya que el dolor y la inestabilidad lo hace imposible.

Suele ser producto de traumatismos de alta energía, como consecuencia de un accidente importante (accidente de trafico caída desde un altura considerable. Suele estar asociado a una fractura luxación del la articulación del tobillo. Lo cual aumentará los tiempos y la dificultad de la rehabilitación.

• Desgarro considerable de ligamentos, que puede afectar al peroneoastragalino anterior, el calcaneoperoneo y el peroneoastragalino posterior.
• Sensibilidad puntual y difusa
• Laxitud moderada a grave
• El patrón de la marcha se altera; pero en éste caso la deambulación es casi imposible sin la ayuda de una ayuda para la marcha
• Edema grave
• Hematoma periarticular (por la rotura de capilares)
• 3-6 meses de recuperación.

En estos 2 vídeos el autor os explica claramente la diferenciación de estos 3 esguinces de tobillo:

¿Qué es un Esguince de Tobillo grado 1, 2 y 3?

En este vídeo se explica la clasificación del grado de esguince de tobillo y sus implicaciones.

Cómo saber si tienes un esguince de tobillo y su gravedad

Qué debes hacer para saber si realmente tienes un esguince de tobillo y cuál sería su gravedad.

¿Por qué NO inmovilizar un esguince de tobillo grado leve o moderado?

Entender qué es un esguince de tobillo y cómo es su proceso de curación es necesario para comprender por qué una inmovilización total con escayola o yeso no supone más que un perjuicio para la curación de este tipo de lesion en tobillo, favoreciendo las secuelas o la cronificación de este esguince y facilitándose que se convierta en un esguince repetitivo.

Cuando se provoca una esguince o distensión leve o moderada de los ligamentos del tobillo es necesario una movilidad parcial durante el proceso de cicatrización. Hecho que se consigue mediante la aplicación de un vendaje funcional que permite la movilidad parcial incluso el ejercicio moderado mientras el tobillo va disminuyendo su inflamación y va produciendo la curación del mismo.

Con un vendaje funcional, la rehabilitación posterior del tobillo es mucho menos necesario, se pierde menos propiocepción, hay menos tendencia a la laxitud ligamentaria o ligamentosa, y la posterior inestabilidad del tobillo.

¿Por qué NO inmovilizar un esguince o torcedura de tobillo?

En este vídeo se presentan algunos argumentos sólidos del porque no inmovilizar un esguince de tobillo de forma prolongada y cuales son las consecuencias de esto.

Las principales diferencias entre un esguince de tobillo movilizado y uno inmovilizado (aunque esto es aplicable a la gran mayoría de las lesiones) es el tiempo de recuperación, así, un músculo que no ha estado inmovilizado puede alcanzar niveles normales tras una semana de trabajo, sin embargo, si el músculo ha estado inmovilizado va a precisar al menos 3 semanas, esto es más cierto cuanto más joven es la persona, ya que en personas más mayores los tiempos van a ir aumentando.

Sabemos que la velocidad de regeneración de los tejidos se relaciona directamente con el metabolismo aeróbico en el tejido lesionado, así cuanto más se mueve la zona (actividad en una lesión no inmovilizada) se va a precisar un aporte mayor de oxígeno, y por tanto va a tener una regeneración mayor.

La movilización de una lesión va a generar un empeoramiento inicial del hematoma, pero por lo demás va a generar una serie de circunstancias que van a favorecer esta regeneración como es el aumento de llegada de sangre, que va a aumentar el número de células inflamatorias, que van a destruir el tejido dañado, además va a existir una regeneración más intensa de nuevos apilares.

Estas son algunas de las razones por las que es mejor movilizar un esguince de tobillo, pero esto no significa que debamos salir a correr una maratón o jugar un partido de baloncesto, debemos tener presente que es necesario disminuir la intensidad de la actividad puesto que el tejido está dañado.

¿Por qué los médicos siguen escayolando los esguinces de tobillo?

Sí ya hemos comentado que la inmovilización prolongada del esguince resulta perjudicial entonces por qué se sigue haciendo esto.

Tratamiento de un esguince de tobillo. (Grado I-II Leve-Moderado)

La recuperación de un esguince(3) lateral de tobillo debe ser cuidadosa, principalmente porque debe respetarse las fases de curación y la duración de cada una.

En el siguiente video tenemos una explicación muy completa de en qué consiste el tratamiento de un esguince de tobillo explicado por fases que luego describiré.

Tratamiento y recuperación de un esguince de tobillo

Se describe el tratamiento en su fase aguda, Y en la fase de recuperación o rehabilitación, mediante ejercicios, vendaje funcional, masajes y estiramientos así como aplicación de emplasto de arcilla.

A continuación os voy a dar una serie consejos de tratamientos por fases de recuperación para un esguince en estado agudo grado II leve-moderado.

Primera fase: tratamiento para un esguince de tobillo en estado agudo. (primeras 24-72 horas)

Un esguince leve-moderado por regla general, después de realizarse una persona puede sentir gran dolor e impotencia funcional, no podrá caminar no apoyar el pie y notará que se edematiza rápidamente, en los esguinces más leves se puede terminar andando a pesar de las molestias y los dolores e inflación.​

Recomendaciones generales

• La aplicación de hielo es el tratamiento que se debe seguir como primera medida en todos los casos casos, es importante que se aplique en el primer momento después de realizarse porque va a disminuir el edema o hinchazón que se formará, así las molestias y el dolor se reducirán. La gran ventaja de la aplicación de frió de manera precoz frente al os antiinflamatorios es es que no limitará la reacción inflamatoria positiva, (la llegada de sustancias inflamatorias a la zona de lesión es lo que permite que se sustituya el tejido dañado por tejido nuevo y sano) Esta reacción de inflamación normal y necesaria se elimina si utilizamos antiinflamatorios, que ciertamente reducen el dolor en los primeros momentos, pero que no permite que el tejido se recupere adecuadamente y por esa razón aumenta exponencialmente los riesgos de cronificación.

• Mantener la función de los tejidos no lesionados y la condición global corporal: se anima a la persona a que comience el apoyo sobre el pie apenas el dolor sea soportable, para estimular la circulación y mantener el funcionamiento de los tejidos que no están lesionados. Además, el resto del cuerpo no debe descuidarse… ¡La lesión fue sólo en el pie! Ejercicios cardiovasculares (bicicleta o carreras en piscina terapéutica) o ejercicios de fortalecimiento de miembros inferiores y superiores se pueden realizar con total normalidad siempre y cuando no generen dolor.

• Control de la inflamación y limitación del dolor: la inflamación es un proceso completamente natural y necesario, pero debe controlarse para prevenir una cicatrización incorrecta. Además del hielo, os recomiendo en esta primera fase tres (3) intervenciones importantes para reducir el edema, prevenir recidivas o repeticiones del esguince y en definitiva para recuperarse de una manera rápida y segura.​

Maniobras de bombeo para reducir el edema y favorecer la evacuación de la sangre después de un esguince de tobillo

En este vídeo se expresa como realizar un masaje tipo bombeo para conseguir que el hematoma que se produce después de un esguince de tobillo se absorba con mayor facilidad, facilitando la movilización del tobillo y que el paciente aquejado de este esguince pueda empezar a pisar lo antes posible. El poder pisar en la mayor brevedad cuando el dolor lo permita, facilitará que la cicatrización del ligamento sea más elástica, más resistente y menos dolorosa siempre y cuando se aplique posteriormente un vendaje funcional para que no haya peligro de que el tobillo se vuelva a torcer y se produzca una recaída.

El hematoma y el edema van a producir dolor y como el volumen aumenta también producen limitación de la movilidad, por eso es interesante disminuirlos para poder empezar mover el tobillo lo más pronto posible.

Existen múltiples maniobras que van a bombear el exceso de líquido en la articulación y que por tanto son buenas para estos casos, una buena medida es la de activar la musculatura, la musculatura de la pierna cuando se activa ayuda al retorno venoso en contra de la gravedad, también se pueden aplicar masajes bien un masaje de evacuación y de estimulación de la circulación o bien un masaje de drenaje linfático manual.

Además de las medidas propias para disminuir el edema podemos llevar a cabo medidas de prevención de la formación del edema, algunas de ellas son el descanso con la pierna afectada por la lesión en posición de declive, es decir, en alto, y también es común la aplicación de un vendaje circular para que el edema no crezca demasiado, este vendaje requiere mucha vigilancia y un cuidado especial para que no se genere un estrangulamiento de los vasos sanguíneos y producir así lesiones más complicadas producidas por la falta de irrigación de sangre en el pie.

Aplicación de un emplasto de arcilla con vinagre de vino de tinto

En este sentido puede parecer algo engorroso o pesado pero es un remedio muy efectivo para reducir el edema evacuar la sangre vertida al liquido intersticial y en consecuencia poder mover el pie lo antes posible, este emplasto lo recomiendo fundamentalmente durante los 2-3 pimeros dias y de aplicación nocturna. En el video el os explicamos detalladamente cómo realizarlo.

Vendaje funcional para esguince de tobillo

Es la tercera recomendación importante que os hago para recuperaros de un esguince en estado agudo. Como hemos dicho anteriormente hay empezar a pisar cuanto antes después de un esguince, en este sentido el vendaje no ayudará a hacerlo de una menara rápida y segura.

En este video se explica las ventajas de realizar un vendaje funcional para a recuperación rápida y eficaz de un esguince de tobillo. Se enseña de forma pormenorizada los diferentes formas de aplicar el vendaje, que a su vez es sencillo y muy eficaz. Este vendaje facilita que el paciente pueda comenzar la rehabilitación de forma precoz y con total seguridad, disminuyendo las posibilidades de que se sufra una recaída, ya que la cicatriz que se forma en el ligamento es más resistente y elástica a la vez que este vendaje impide que se pierda fuerza muscular y equilibrio en el tobillo.

Esto es así porque los vendajes funcionales permiten todos los movimientos que no implican al ligamento lesionado (menor esfuerzo para el ligamento), de esta manera todo el complejo funcional del tobillo continúa recibiendo información y se sigue ejercitando, por lo que la pérdida fuerza y de propiocepción es menor, lo que a su vez, hace que se precise menos tiempo para la recuperación.

Los vendajes funcionales se realizan con unas vendas adhesivas e inextensibles que los profesionales llamamos tape, pero que se trata de lo que todos conocemos como esparadrapo de tela, es importante que el tejido no sea elástico para que limite los movimientos que queremos limitar.

A la hora de realizar el vendaje el terapeuta que lo aplique debe de saber lo que quiere limitar y dejar libres otros movimientos para que el vendaje sea funcional, si limitáramos todos los movimientos se trataría de un vendaje de limitación o de inmovilización.

El vendaje funcional se debe de realizar los primeros días o cuando se va a solicitar una intensidad mayor a la articulación, de hecho, muchos deportistas se realizan este vendaje ya que les da más sensación de seguridad, esto, que por un lado esta bien, por otro lado puede traer problemas porque el ligamento lesionado no recibe la información suficiente.

La gran ventaja que presentan los vendajes funcionales es que permiten todos los rangos de movimiento excepto el que queremos limitar, que en este caso va ser el estiramiento del ligamento afectado. Esta movilidad mantenida del tobillo es positiva puesto que permite que los tejidos se encuentren móviles y no pierdan la propiocepción, por lo que después la vuelta a la vida normal y al ejercicio va a ser mucho más rápida, disminuyendo además la posibilidad de recaídas.

Aunque se recomienda hacer vida normal se recomienda también limitar los esfuerzos, y el descanso se recomienda hacerlo también con el tobillo afectado en alto para facilitar la eliminación del edema que se produce, en este sentido también puede ayudar mucho la aplicación de drenaje linfático manual.

Nuestra recomendación a la hora de realizar un vendaje funcional es que lo aplique un profesional, después lo puedes realizar tú mismo, pero previamente debes de haber aprendido con un fisioterapeuta.

Segunda fase de Recuperación de un esguince de tobillo. (3-10 días)

• Prevenir lesiones adicionales: se continúa con éste objetivo en ésta fase, ya que el tejido que se ha formado en sustitución al tejido lesionado es débil. Cualquier actividad extrema puede volver a generar la lesión, así que debe evitarse. Se logra con la continuación del vendaje funcional.
• Disminuir el dolor y la inflamación y promover la reparación tisular: la utilización de calor aumenta el riego sanguíneo y aumenta el metabolismo; lo cual acelera los procesos de reparación tisular, disminuye la inflamación y produce efectos analgésicos. El segundo automasaje del video mostrado arriba encaja perfecto en ésta etapa.
• En esta fase en caso de readaptación deportiva podremos si caminar rápido e incluso hacer carrera suave al entre el 7-10 día dependiendo de cada caso
• En esta fase podemos empezar a realizar ejercicios de recuperación de la movilidad.
• Se pueden realizar ejercicios sobre plataformas inestables con apoyo bipodal o unipodal (propioceptivos) de nivel inicial.

Ejercicios de propiocepción para el tobillo - nivel inicial

La propiocepción del tobillo es fundamental para evitar recaídas de esta lesión por eso siempre se deben realizar estos ejercicios, a continuación verás un nivel inicial

Tercera fase de Recuperación de un esguince de tobillo. (10-20 días)

• Restablecer la configuración de los tejidos: la evolución del tejido producido puede progresar hasta volverse duro, lo que lo hace propenso a una nueva lesión. Con el masaje transverso profundo de Cyriax se pueden volver más elásticos éstos tejidos.
• Restablecer las amplitudes normales de movimiento, la potencia muscular, control neuromuscular, resistencia muscular, propiocepción, agilidad y coordinación: la aplicación del ejercicio y estiramientos en éste caso son importantes. El aumento de la actividad nos permitirá recuperar la fuerza y la estabilidad del pie, y los estiramientos le aportarán la flexibilidad perdida por la limitación del movimiento en la fase anterior. Importante los ejercicios propioceptivos, que reentrenarán al cerebro para mayor estabilidad. Acerca de éstos ejercicios propioceptivos, tenemos los siguientes videos:
• En esta fase en caso de readaptación deportiva podremos correr entre el 12 y 20 día.
• Ejercicios de rebotes o saltos de baja intensidad para que el tobillo se adapte a la carga corporal (sin dolor)

Masaje transverso profundo de Cyriax

El masaje transverso profundo aplicado posterior a un esguince de tobillo brinda múltiples beneficios para la resistencia de la cicatriz que se forma como puedes ver en este vídeo.

Ejercicios de propiocepción para el tobillo - nivel intermedio

La propiocepción del tobillo es fundamental para evitar recaídas de esta lesión por eso siempre se deben realizar estos ejercicios, a continuación verás un nivel intermedio

Ejercicios de propiocepción para el tobillo - nivel avanzado

La propiocepción del tobillo es fundamental para evitar recaídas de esta lesión por eso siempre se deben realizar estos ejercicios, a continuación verás un nivel avanzado

Tratamiento para un esguince de tobillo cronificado o "mal curado"

Un esguince de tobillo ya sea leve o moderado que no ha sido correctamente curado puede generar problemas de cronificación que suelen ser muy habituales si además se han producido varios esguinces en la misma articulación.

Es importante en estos casos acudir a un fisioterapeuta especialista en lesiones músculo-esqueléticas para que evalúe le problema y lo pueda tratar adecuadamente.

En general cuando hay un problema de esguince cronificado suele ser debido a dos factores principales:

• Adherencias en el ligamento producto de una mala cicatrización.
• Bloqueos articulares para los esguinces de los ligamentos laterales externos por mecanismos de inversión generalmente por bloqueos del astrágalo.

Os comparto este ilustrativo vídeo donde el el autor experto en el tratamiento de esta clase de esguinces de tobillo os da diferentes consejos y recomendaciones para su curación.

Esguince de tobillo mal curado o crónico

Es común personas que padecen demasiado de esguinces de tobillo o tuvieron uno en particular el cual la articulación se ha vuelto dolorosa y no disminuye o se elimina el dolor con el paso del tiempo, se trata entonces de un esguince crónico o esguince mal curado.

Resumen y Conclusión del artículo sobre el tratamiento de un Esguince de tobillo

En conclusión, el esguince de tobillo debe ser primero bien evaluado, diagnosticado y abordado siempre de la mano de un profesional, porque de otra forma el esguince mal curado se vuelve crónico y repetitivo a la vuelta de la actividad laboral, deportiva o de la vida diaria a continuación repasamos algunos aspectos importantes que debes considerar si has sufrido un esguince de tobillo:

• Se trata de un movimiento en el que el tobillo realiza una inversión (movimiento de llevar la planta del pie hacia adentro) que pone en tensión los ligamentos laterales o externos y los distiende o rompe parcialmente.
• El ligamento peroneoastragalino anterior es el más débil y el que sufre mayor daño o lesión.
• El esguince grado I,II se solucionan directamente con Fisioterapia, en el esguince grado III requiere intervención quirúrgica.
• La aplicación de frío o crioterapia en una etapa aguda es beneficiosa para controlar la inflamación.
• La inmovilización prolongada de un esguince de tobillo, resulta perjudicial ya que no favorece la fisiología de los tejidos, se crea una cicatríz menos resistente y elástica, sumado a esto se crea atrofia muscular y la rehabilitación será por mas tiempo.
• Para el reestablecimiento de las fibras colágenas, disminución del dolor una vez se ha disminuido la inflamación es importante aplicar el Masaje transverso profundo de Cyriax.
• Otras técnicas que favorecen al esguince son el vendaje funcional así como el kinesiotaping o vendaje neuromuscular, tanto para restringir los movimientos no deseados en el tobillo, como para favorecer el drenaje linfático.

Espero que os haya sido de utilidad este extenso artículo, y que en caso de que sepáis de alguien que se haya realizado un esguince de tobillo le recomendéis leer este artículo y por otro lado acudir a un fisioterapeuta ya que es el profesional más indicado para recuperarte después de esta lesión.

Referencias Bibliográficas

(1)ScienceDirect: Medial Ankle Instability: The Deltoid Dilemma

(2)ScienceDirect: Arthroscopic Treatment of Ankle Instability

(3)ScienceDirect: Catapult splint: A foot dorsiflexion assist splint