Parálisis braquial obstétrica. Qué es, causas y su tratamiento en fisioterapia

La parálisis braquial obstétrica(1) o PBO es una consecuencia desafortunada tras un parto difícil a causa principalmente de un traumatismo en el brazo a nivel del plexo braquial, un conjunto de ramas nerviosas que inician en el cuello prolongándose por todo el brazo. Constituye uno de los traumatismos obstétricos más frecuentes.

Qué es una parálisis braquial obstétrica o PBO

La PBO es una complicación adquirida del mecanismo del parto, el niño luego de llegar al mundo no mueve gran parte de su brazo o todo afectando el desarrollo motor e incluso el crecimiento del bracito. Se dice que es obstétrico porque ocurre al momento del parto, donde por el mecanismo de extracción usado, se estira de forma forzosa el espacio entre cabeza-cuello-brazo que a su vez estira al plexo braquial, un conjunto de ramas nerviosas unidas a la médula espinal. Cuando el niño viene de cabeza (posición cefálica) la elongación sucede generalmente porque el hombro queda atrapado o bloqueado por el pubis (sínfisis pubiana). En caso contrario, que el niño viene de nalgas (presentación pelviana) lo que queda anclado es la cabeza, elongando el tronco y cuello tratando de sacar al bebé.

Dependiendo de las raíces nerviosas que sufren este estiramiento forzado y de qué tan grave fue el resultado va a cambiar su clínica, es decir, como se presenta la patología en el niño en cuanto a los movimientos que no realice, sensibilidad que disminuye y posturas que adopta. También de acuerdo al tipo de lesión al nervio, dependerá la recuperación total, parcial así como no tener recuperación alguna, como es el caso de que el nervio se rompe por completo separándose de la médula espinal. Además, no todas las raíces cervicales se afectan siempre. Y así tendremos los distintos tipos de parálisis, su distinto pronóstico y distinta evolución con respecto a las recuperaciones.

Sin embargo existen estudios donde indican que la parálisis del plexo braquial se origina en el útero y se relacionan con bandas amnióticas o factores que lesionen el plexo, procesos infecciosos por virus neurotropos, isquémicos, mal posición intraútero. Estos casos ya no serían parálisis braquial obstétrica sino una plexopatía.

Plexo braquial en el bebé ¿cómo esta formado?

Lo principal que se forma en el cuerpo es el cerebro y a su vez la médula espinal para luego dar paso a los nervios, existen ramas encargadas de inervar secciones del cuerpo, tenemos unas que van hacia los brazos, hacia las piernas, hacia la cabeza y el resto del cuerpo. El plexo braquial es uno de ellos, salen de la médula espinal desde los agujeros cervicales vertebrales C5, C6, C7, C8 y D1, en español, a nivel del cuello desde la mitad del cuello hasta una vértebra después de aquel huesillo sobresaliente en la parte posterior del cuello.

Para entender mejor que esta comprometido al momento de tener una lesión de este plexo, desglosamos cada rama.

• C5- inerva los músculos deltoides y romboides que se encargan de la abducción de hombro (elevación lateral del brazo) y flexión de codo así como la sensibilidad de la cara lateral del brazo.
• C6- inerva los músculos encargados de los movimientos de flexión de codo, extensión de la muñeca y cuando la cara interna del antebrazo mira hacia arriba (supinación). En cuanto a la sensibilidad controla la de la cara lateral del antebrazo y 1ro - 2do dedo de la mano.
• C7- inerva al tríceps y ancóneo que realizan la extensión del antebrazo, extensión del codo y de los dedos. Es responsable de la sensibilidad del dedo medio.
• C8- Controla la flexión de los dedos y la sensibilidad de la cara medial del antebrazo y 4to y 5to dedos.
• T1- Inerva los músculos interóseos que realizan el movimiento de juntar y separar los dedos.

Clasificación de la Parálisis Braquial Obstétrica

Los nervios están formados por la unión de millones de neuronas, las lesiones nerviosas pueden ser de distinto tipos: se estira el nervio pero no se lesiona (neuropraxia), en cuyo caso recuperará completamente con el tiempo; se estira y se lesionan algunas o todas las fibrillas de la raíz (axonotmesis), por lo que algo puede recuperar total o parcialmente y otras funciones como los movimientos no se recuperan; o se estira tan bruscamente que la raíz se arranca de la médula espinal (neurotmesis), sin posibilidad de recuperación. Lamentablemente en una misma raíz pueden coexistir los 3 tipos de lesión nerviosa descritas, por lo que no siempre se repiten los casos de parálisis.

En función del traumatismo obstétrico, de su importancia e intensidad, pero también de la posición en la que se encuentran la cabeza y el brazo en el momento del traumatismo, las lesiones(2) pueden ser más o menos extensas. Según el nivel de la lesión al nervio la PBO se clasifica en:

Superior (Erb-Duchenne)

Son las más frecuentes porque se dan en las ramas superiores del plexo, que serían la C5 y la C6 existiendo casos que incluyen a la C7 con una frecuencia del 46% recuperándose en un 90%. Aparece normalmente como consecuencia de partos de niños que vienen de cabeza y tienen mayor de 4kg de peso, necesitando de otros instrumentos como ventosas o fórceps para la extracción. El niño mantiene el brazo pegado al cuerpo y rotado hacia adentro, debido a la debilidad de los músculos que realizan los movimientos contrarios, el codo extendido y el antebrazo también rotado hacia adentro (pronación), por esta razón no puede realizar los movimientos de elevación lateral del brazo (abducción), doblar el codo (flexión de codo) ni voltear la mano hacia arriba (supinación).

Además, por contractura muscular entre la escápula y humero, al bebé le será difícil levantar el brazo al frente (flexión) y lo compensará realizando una extensión de tronco. Presenta mayor movilidad en la mano ya que no quedan comprometidos sus músculos pudiendo cerrarla con facilidad pero si puede tener disminución en el tono con capacidad de recuperarlo pronto y disminución también de la sensibilidad.

Inferior ( Dejerine-Klumpke)

Son menos frecuentes ya que se produce principalmente cuando el niño viene de nalgas y los brazos del neonato se colocan hacia arriba (hiper abducción) ante la imposibilidad de sacarlos antes que a la cabeza. Pero en la actualidad para evitar esta como otras consecuencias se practican otras técnicas como la cesárea para realizar el parto. La lesión se da en las ramas C8 y D1 comprometiendo los músculos en la muñeca y mano presentando una mano caída que no puede cerrarse por completo. A pesar de que es raro que se presenten estos casos siempre es bueno estar informados de su existencia y así diferenciarla con el superior, ya que pueden existir la combinación de ambas.

Total o mixta

Cuando se afectan tanto las ramas superiores como inferiores del plexo, puede asociarse un síndrome de Horner (por lesión del Ganglio estrellado adyacente a C8 y D1) y una parálisis de una mitad del diafragma (hemidiafragmática, por daño del nervio frénico en su origen, C3-C5) de igual lado siendo considerados como indicadores de la gravedad de la patología. Todas las ramas del plexo están lesionadas por lo tanto el niño presentará una parálisis absoluta con un brazo sin movilidad activa alguna, sensibilidad inexistente, al igual que la desaparición de los reflejos.

Causas de una Parálisis Braquial Obstétrica

Normalmente relacionan la parálisis braquial obstetrica con una tracción del plexo braquial por maniobras al momento del parto ocasionando daño en sus ramas, pero hay estudios que indican cuánto puede influir el tamaño y peso del bebé, la presentación de nalgas así como traumatismos generados durante el parto que involucran a las articulaciones de clavícula y hombro. Otros factores valorados son:

• Distocia de hombros.

• Partos prolongados.

• Partos vaginales instrumentados.

• Maniobras empleadas para liberar los hombros.

• Factores relacionados con la madre: obesidad, edad, diabetes, paridad.

Ya existen estudios sobre si estas causas que conocemos son realmente las que ocasionan una parálisis braquial obstétrica o se tiene que buscar otras, como por ejemplo la mayor o menor elasticidad de las formaciones fibrosas que anclan el plexo braquial a la columna cervical y aponeurosis profundas. Causas más complejas relacionadas a la formación del plexo durante el embarazo.

La razón de estos estudios es la evidencia de la patología luego de partos terminados con cesáreas. Gran parte de los niños con parálisis braquial obstétrica dependiendo de la pronta atención, diagnóstico y tratamiento, tienen una recuperación sin consecuencias residuales, aun así hay casos que desarrollan gravedad en la clínica por lo que el tratamiento debe darse luego del parto siguiendo las pautas correspondientes.

Tratamiento inicial para Parálisis Braquial Obstétrica

La exploración y observación son las herramientas del evaluador en el caso de una posible parálisis braquial obstétrica, ya que la ausencia o disminución del movimiento en el niño determinará el nivel y tipo de lesión. Se complementa con estudios de imagen como las radiografías para evidenciar fracturas y exámenes que indican la actividad eléctrica del cerebro, de los nervios y comportamiento muscular. (Luego de 2 a 3 semanas de vida).

Una vez efectuado el diagnóstico el tratamiento inicial debe ser conservador, ya que al momento de la lesión la zona está inflamada y el recién nacido no tiene raíces neurales todavía haciendo que una operación inicial para recuperar el nervio sea imposible teniendo muy bajo éxito.

El tratamiento conservador tiene por objetivo prevenir deformidades durante la recuperación, realizando cinesiterapia pasiva (terapia de movimiento pasivo) frecuente para evitar las deformidades que puede ocasionar la inmovilización. El pronóstico dependerá de la recuperación en los primeros siete días, se mantendrá una observación después de ese tiempo y durante meses para adaptar la terapia a la presentación de los distintos signos.

Complicaciones asociadas

Las secuelas más frecuentes que produce esta patología son las contracturas que ocasionan limitaciones hacia movimientos específicos del brazo como levantarlo lateralmente, así como posturas mantenidas que darán paso a otras lesiones como deformidades óseas por crecimiento del niño en mala postura, dismetría del brazo afectado (quedando más corto) así como luxación de hombro o cabeza del radio durante el parto por debilidad muscular del hombro.

Para cuantificar las secuelas de la PBO en niños capaces de atender a órdenes (mayores de 2 años) se valorarán diferentes movimientos y funciones mediante la escala de Mallet que es un sistema de calificación para documentar cambios funcionales del hombro y el brazo.

Evolución de la Parálisis Braquial Obstétrica

1. Primeramente en la fase inicial observaremos hipotonía (brazo débil). Se le recomienda a los padres que no muevan mucho al niño, ya que si la lesión no es completa las fibras nerviosas podrían unirse solas manteniendo un reposo temporal en la movilidad del brazo.

2. Pasados los 21 días se le realizará una Electromiografía y así determinar el estado en el que se encuentra la actividad muscular.

3. Después y hasta los 8-12 meses, comienza la fase de regresión donde se determinara si la lesión ocurrida en el nervio se trató solamente de una elongación cuando se recupere por completo durante la fase hasta llegar a los 3 o 4 meses del bebé. Es en esta fase donde se debe comenzar asistir a fisioterapia.

4. Finalmente, después de los 12 meses, es decir, a partir del año comienza la fase de secuelas o fase de estabilización, es esta fase cuando se determina si hay mejoría o no en las estructuras afectadas al igual de la aparición de deformidades y complicaciones de la lesión.

Como caso distinto cuando en la fase de regresión (en los 3-4 meses de edad) y el bebé lleva recibiendo tratamiento fisioterápico pero sin signos de recuperación o mejoría, significa que no solo se trataba de una elongación y se le debe realizar un tratamiento con microcirugía. Lo ideal es que tras la intervención se empezará a notar la mejoría de los 6-12 meses será por completo a los 2-3 años necesitando de una fisioterapia post-quirúrgica contínua.

Tratamiento fisioterápico

El manejo de la parálisis braquial obstétrica requiere de un equipo multidisciplinario que debe estar formado por especialistas en el área como pediatras, neurólogos, rehabilitadores ó fisioterapeutas y cirujanos ortopédicos (microcirugía de la PBO)

Una vez diagnosticada la parálisis braquial obstétrica el inicio del tratamiento(3) debe ser conservador, como se indicó arriba, es muy importante este tratamiento precoz ya que su principal objetivo es mantener al máximo funcionalidad del brazo y así evitar que aparezcan las complicaciones de forma que la recuperación del plexo se pueda hacer con mayor facilidad logrando que al momento de que los nervios necesitan de la participación del brazo para continuar su evolución, se encuentren con un brazo funcional permitiendo el éxito de la rehabilitación así como también, en caso de lesiones permanentes, el éxito de los tratamientos quirúrgicos que se deberán realizar.

Hay que tener en cuenta que el tratamiento quirúrgico se recomienda sólo en aquellos casos donde exista fracaso del tratamiento conservador.

Cada caso es único y de clínica distinta por lo que deben ser evaluados correctamente para que se realice el tratamiento adecuado. En líneas generales el tratamiento fisioterapéutico se concentra en tratamiento postural, movilizaciones pasivas, movilizaciones activas y masajes tanto relajantes como estimulantes.

Tratamiento postural

Es importante la protección del miembro superior afectado, especialmente en los primeros días (21 días) enseñando a los padres a evitar estirar el brazo al bebé, ya que podremos empeorar la lesión o evitar que se recupere si se ha tratado de una elongación y así ayudar a la recuperación del componente inflamatorio de la lesión, manteniendo el miembro superior en una postura correcta, evitando que quede comprimido por el cuerpo o asuma posturas anormales como resultado de la parálisis.

Movilizaciones pasivas

A partir de la cuarta semana se inician las movilizaciones pasivas que se realizan en cada articulación comprometida en todos sus arcos de movimiento varias veces al día, lo que además de conservar la capacidad funcional de la articulación constituye una fuente de estímulos propioceptivos (sensibilidad profunda) importantes para la recuperación de la lesión del nervio.

Movilizaciones activas

Deben comenzar a partir de que se observen los primeros signos de reinervación (recuperación del nervio), con el objetivo de conseguir la maduración funcional de las unidades motoras, encargadas de mandar la información de movimiento al músculo. Los niños tan pequeños se distraen mucho y se cansan muy rápido por lo que es difícil que acaten los comandos que se les dan para trabajar grupos musculares específicos. Sin embargo se puede conseguir con paciencia por medio del nivel de desarrollo motor en el que se encuentre sacando provecho de los movimientos que si realiza para que por irradiación del mismo, el otro brazo comience a aprender.

También se trabaja la sensibilidad perdida e integración del esquema corporal delante de un espejo controlando la postura mediante férulas posicionamiento del niño evitando acortamientos.

Masajes

En la aplicación de masajes en bebés encontramos múltiples beneficios, además de una conexión y confianza con ellos, en el caso de la parálisis braquial obstétrica, sus efectos sobre el brazo afecto van a ser desde aumento de la circulación de la zona y por lo tanto el suministro de nutrientes a los músculos inmóviles es mayor previniendo las atrofias, hasta normalizar el tono de las zonas adyacentes también afectadas evitando contracturas ni retracciones. Se puede complementar con estimulación manual de puntos motores que representa un medio no invasivo de estimular la recuperación de la contracción muscular, pues el estímulo manual sobre el punto motor es un facilitador de la contracción voluntaria.

La estimulación táctil empleando un cepillo de cerda fina, estimula los receptores situados en la piel y envía impulsos que recorren las vías ascendentes, contribuyendo a su reparación. Los aspectos sensitivos se deben trabajar con estimulaciones repetidas con materiales de distintas consistencias, temperaturas y formas.

A los 4 meses se valorará la respuesta del bíceps para conocer la recuperación neurológica y el tiempo en aparecer esta recuperación. Se trabajará el desarrollo motor normal y se intentará que el bebé inicie el gateo comenzando a cargar en el brazo afecto su propio peso y si va evolucionando correctamente. Se podrá usar electroterapia donde se colocan electrodos en distintos puntos de su cuerpo para estimular la conducción nerviosa y muscular disminuida, se debe emplear de forma racional, permite evitar la atrofia, mejorar la irrigación sanguínea y estimular la regeneración, la indicación del tipo e intensidad de la corriente se adapta a las características particulares de cada caso.

El juego

Cualquier actividad recreativa con sentido terapéutico tiene un mayor impacto sobre la recuperación funcional, son muchos los juegos en el que el uso de la mano y del brazo es parte fundamental; emplearlos representa un aspecto esencial a desarrollar por la familia y el terapeuta. Hay juegos en los que no solo necesita de una mano si no de las dos, fomentando así la integración y coordinación de movimientos, también la discriminación del espacio, tiempo y lados del cuerpo. Es una forma de permitir que el niño realice una terapia sin que se aburra ni identifique al terapeuta como alguien que le hará daño u obligara hacer cosas que no le gustan, que le molestan. Al jugar por la misma adrenalina liberada, puede incluso disminuir cualquier dolor por limitación de movilidad, logrando mayor amplitud en el movimiento.

Una manera de juego es hacer las cosas que se harían en la vida diaria como bañarse, vestirse y comer, en estas se deben utilizar las manos con más precisión y al repetirlas durante el dia permitirá la práctica constante. También se pueden incluir algunas actividades de terapia ocupacional como modelar y recortar, armar y desarmar, pintar como otras que tienen un importante sentido terapéutico. Además debemos incluir actividades que mejoren la percepción del esquema corporal (donde esta cada parte del cuerpo). Pero no todo puede ser juego, ni tampoco solo técnicas de fisioterapia, la mejor rehabilitación en los niños se da cuando existe una combinación de todas, ajustadas al gusto del niño y beneficio de la terapia.

El deporte también entra en la categoría de juego y representa la posibilidad de realizar ejercicios con un indiscutible efecto terapéutico en un ambiente agradable y que al satisfacer al niño y realizarlo en un medio no restrictivo lo práctica de forma sistemática.

Tratamiento post-quirúrgico

En caso de que el niño requirió una operación el tratamiento fisioterápico post quirúrgico dependerá del tipo de intervención. Después del periodo necesario de inmovilización se aplicaran las técnicas específicas para la reeducación muscular y de sensibilidad evitando los movimientos forzosos hasta que progresivamente el niño vaya adquiriendo evolución en el movimiento del brazo afectado.

Además de todo lo anterior, es muy importante, cuando el tratamiento se prolonga, de realizar seguimiento tanto de la evolución del niño como de la intervención de los padres en la terapia y de su entorno, recomendando ejercicios para cada nivel. Los niños están en constante crecimiento y desarrollo por lo que las terapias tienen que ir adaptadas a cada nivel de desarrollo para que sean mucho más eficaces.

Usted como padre puede realizar ejercicios en casa indicados por su fisioterapeuta, y repetirlo durante el día unas tres a cuatro veces. Un ejemplo es la gráfica siguiente.

Referencias Bibliográficas

1. https://www.ejpn-journal.com/article/S1090-3798(17)30019-3/fulltext
2. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2255497117301076?via%3Dihub
3. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2255497117301076?via%3Dihub