Otras lesiones de rodilla

El dolor en la rodilla puede ser desencadenado por múltiples patologías o lesiones, existen cierto tipo de lesiones de rodilla poco conocidas que pueden generar ciertas limitaciones, conoce más acerca de estas lesiones o patologías que desencadenan dolor en la rodilla a continuación.

¿Qué lesiones pueden desencadenar dolor en la rodilla?

Está articulación desempeña un papel importante en el proceso de la marcha y puede ser perjudicada por diversas lesiones o enfermedades las cuales pueden desencadenar dolor en esta articulación, lo que termina generando como consecuencia afectaciones en la salud y calidad de vida de las personas.
Las Luxaciones de la rodilla o la patela, así como fracturas de la rótula o enfermedades que afectan la grasa de Hoffa, son algunas de las patologías o lesiones de rodilla menos frecuentes y a su vez la calidad de vida y salud de las personas, sin embargo, algunas de estas patologías o lesiones  que afectan esta articulación pueden ser abordadas a través de diversos tratamientos médicos, quirúrgicos o mediante técnicas empleadas a través de la fisioterapia.

Luxación de la rodilla

La luxación de la articulación de la rodilla es una lesión poco común, surgiendo aproximadamente entre 1 de cada 100.000 habitantes por año. Suele surgir en politraumatismo asociadas a fractura de fémur, luxo fractura de acetábulo y en la inestabilidad de la articulación rodilla debido al compromiso de dos o más ligamentos, es un verdadero reto para el médico tratante o el fisioterapeuta debido a la complejidad y la gran variedad en su presentación.

Se debe recibir atención de manera inmediata debido al peligro de las complicaciones secundarias que la luxación genera.

LUXACIÓN | Qué es, qué afecta, síntomas, signos clínicos, causas y tratamiento fisioterapéutico

¿Quieres saber qué es una luxación? te lo explicamos a través de este vídeo.

¿Por qué se produce la luxación completa de rodilla?

Generalmente es producto por un traumatismo de alta energía como son accidentes de tránsito, sin embargo, también puede ser el resultado de accidentes de menor jerarquía como es traumatismo a nivel deportivo y muchas veces puede estar acompañado de lesiones vasculonerviosas. 

¿Cómo se clasifican las luxaciones de rodilla?

La clasificación se puede dividir en: 

• Abierta o cerrada.

• Por la energía del trauma:

• • Alta como accidente de tránsito o caídas de altura.

  • Baja como accidentes deportivos que generalmente se producen de manera clara.

  • Ultra baja energía en pacientes con obesidad mórbida, mayor de 40% de grasa.

• Dirección de la tibia: este nos permite dar  con el mecanismo del trauma y de cuáles estructuras pueden presentarse lesionada, tiene el inconveniente que un porcentaje importante no se puede clasificar porque se reducen en el sitio del accidente pueden ser:

• • Anteriores: en la variedad más común primero se lesiona la cápsula posterior, luego el ligamento cruzado anterior y si es más fuerte el trauma el ligamento cruzado posterior.

  • Posterior: el mecanismo del trauma es por hipertensión posterior 33%, debe descartarse lesión concomitante del mecanismo extensor.

  • Interna 18% de trauma en varo.

  • Externa 2% de trauma en valgo.

  • Rotatoria 5%.

• Anatómico según la estructura que se encuentra lesionada, se pueden lesionar otro tipo de estructura:

  • Músculo tendinosas debido mecanismo extremo banda iliotibial, gastrocnemios y tendón del poplíteo.

  • Lesión vascular o neurológica.

¿Cómo evalúa una luxación de rodilla?

Se deben establecer prioridades, un plan de manejo integral de acuerdo a las lesiones que se encuentran asociadas, con esto establecido se procede a reducir la luxación para así disminuir el riesgo de daño vascular, generalmente las reducciones son fáciles menos cuando el cóndilo interno queda atrapado en el botón de camisa por la cápsula interna, de manera tardía se observa la piel retraída como cáscara de naranja, en estos casos se debe realizar una reducción abierta de manera inmediata por los riesgos de sufrimiento de la piel, otro caso puede donde puede ser irreducible es  por atrapamiento de un asa de balde meniscal.
Se deben evaluar los pulsos, los pulsos presentes no descartan lesión completa de la arteria poplítea, aunque es muy rara y es más común la oclusión por trombo que surge debido al desgarro de la íntima, entre las 24 y las 72 horas.

Se debe evaluar periódicamente, si el paciente va a ser trasladado o de alta antes de las 72 horas se debe considerar seriamente la toma de una arteriografía…

Se emplean las radiografías para buscar fracturas por avulsión, así como se debe evaluar la integridad del mecanismo extensor, realizar un examen neurológico, así como la acción maniobras suaves en los ligamentos para identificar la presencia de lesión ligamentaria.
En caso de que el paciente pueda flexionar la rodilla 90°, el mejor signo es el signo de:
Step off o signo de la grada

• Normal cuando el platillo interno es un centímetro más anterior del cóndilo interno.
• Grado I hay una traslación posterior pero el platillo sigue anterior al cóndilo.
• Grado II  5-10 mm de traslación y el platillo se encuentra a nivel del cóndilo.
• Grado III es mayor de 10 mm de traslación y el platillo se encuentra desplazado de manera posterior. 

Javier López estará fuera de las canchas cerca de ocho meses tras sufrir una luxación de rodilla que le causó una lesión en el ligamento cruzado.

— Diego Rueda (@diegonoticia) November 15, 2019

Luxación de patela

Se entiende como una luxación aguda al primer episodio en el que se presenta una pérdida de las relaciones articulares, donde la patela sale del surco intercondíleo. La manera más recurrente se define la cual una rodilla ya ha presentado luxación y que no había sido llevada a tratamientos quirúrgicos previos de manera general, la realización se ha debido un traumatismo de alta intensidad sobre las estructuras de la rodilla en las cuales el proceso de reparación fue deficiente.
Este tipo de luxación recurrente puede presentarse entre 15 y 44% de las pacientes con antecedente luxación aguda, su presentación es mucho más frecuente en mujeres.

Luxación de rótula. Diagnóstico y tratamiento de fisioterapia, médico y quirúrgico

Conoce más acerca de esta lesión que afecta la rodilla a través de este vídeo.

¿Qué factores de riesgos están asociados a la luxación patelar?

Las luxaciones patelares se encuentran influenciadas debido a varios factores, los cuales afectan la estabilidad de la articulación de la rodilla de una u otra manera, entre ellos se encuentran:

• Edad: se presenta con mucha más frecuencia en jóvenes.
• Sexo femenino: tiene diferentes aproximaciones, varios trabajos especulan que una mayor incidencia se da en mujeres (entre 58 y el 86%) y puede deberse al mayor genu valgo o debido a una hiperlaxitud ligamentaria.
• Ángulo de congruencia: es el formato por la bisectriz del surco intercondíleo en donde se considera  que la rótula  tiene  congruencia, cuando la proyección de una línea entre el vértice del ángulo intercondileo está más posterior de la región articular de la patela se proyecta hacia el bisectriz o hacia dentro de esta, cuando su proyección es más hacia fuera se considera que se está lateralizado la patela, está medida logra mostrar subluxaciones mínimas que ya se presentan en los que sufren la inestabilidad patelofemoral.
• Mal alineamiento femoropatelar: se puede valorar con el ángulo Q que está en una línea imaginaria entre la espina ilíaca anterosuperior, el punto central de la patela y el centro de la tuberosidad anterior de la tibia. Cuando la rodilla está a 30° de flexión este ángulo debe encontrarse en un rango entre 8-10° para los hombres y 15° en mujeres, está medida muestra cómo está la ubicación de la patela en relación a la alineación en el plano coronal que se encuentra en la extremidad inferior. Debe tenerse en cuenta que este ángulo Q es la expresión de alineación de la extremidad, pero puede estar aumentado debido a múltiples condiciones como anteversión del cuello femoral, genu valgo, anteriorización tibial externa o un retináculo lateral tirante.
• Genu varo o valgo: algunos pacientes con genu valgo tienen más posibilidad de presentar luxaciones laterales. Se define como el ángulo que forma el eje del fémur con respecto el cual debe ser de 6°más o menos, grados de ángulo mayores de 7° son considerados valgo y menores de 5 varo.
• Ángulo del surco intercondíleo: es entendido como el existente entre la punta anterior de cada cóndilo y el punto más profundo del surco intercondíleo, este ángulo se ve aumentado cuando hay una displasia del mecanismo extensor, lo cual quiere decir que el surco intercondíleo femoral se encuentra más aplanado y así la patela pierde el soporte óseo que debe brindar a cada uno de sus lados. También es importante la ubicación del surco intercondíleo con respecto a la perpendicular al plano coronal, teniendo mayor estabilidad y menor riesgo a la luxación de los surcos que se encuentran mucho más laterales.
• Tipos de contorno patelar: Se produce una inestabilidad cuando la patela no tiene la forma correspondiente al surco.
• Anteversión femoral: se refiere al ángulo formado debido a la inclinación anterior que tiene el cuello femoral respecto a la línea intercondílea.
• Patela alta: es la relación entre la ubicación de la patela con la tróclea femoral en sentido cefálico y la interlínea articular.
• Ángulo patelofemoral lateral: gran parte de las rodillas son consideradas normales si tienen el ángulo abierto hacia la región lateral formando así los puntos más anteriores del surco intercondileos y los de la carilla articular lateral. Es considerado que la inclinación del ángulo patelofemoral lateral no debe de ser paralelo o de ángulo abierto interno, este hallazgo habla así de una displasia del cuádriceps lo cual hace que la rótula traccione hacia la zona lateral cuando se desplaza debido a la disminución de la potencia el vasto interno, lo cual conlleva a la estructura lateral de la rodilla a dominar este balance de fuerza que predispone a que la rótula se lateralice y por lo tanto se subluxe 
• Hiperlaxitud ligamentaria: cuando los ligamentos se encuentran muy laxos pierden un porcentaje de su capacidad como restrictores, permitiendo rangos de movilidad excesivos.

Fractura de la rótula 

Las fracturas de la rótula suponen entre 0,5 y el 1,5% de las facturas del esqueleto y pueden presentarse durante cualquier edad y perjudicar la salud, si bien son algo más frecuentes en la cuarta década de vida con una incidencia intersexual mayor en varones que mujeres. 

¿Cómo se produce la fractura de la rótula?

La causa más frecuente es el traumatismo directo sobre la misma como se da en los accidentes de tránsito debido a un traumatismo directo contra el salpicadero del automóvil, en posición de flexión de rodilla. El tipo de traumatismo puede condicionar el tipo de fractura, los traumatismos directos provocan fracturas longitudinales, osteocondrales, conminutas o marginales, los indirectos condicionan la aparición de diversas fracturas transversales, polares y avulsiones.
Las fracturas abiertas que suponen el 7% del total de la factura rotuliana y pueden producirse debido a traumatismo de alta energía, suelen ser conminuta y es común que se presente en pacientes jóvenes politraumatizados y asociado a lesiones en la misma extremidad,  igualmente se debe considerar las fracturas por estrés, debido a microtraumas de repetición o por situaciones de sobrecarga continua.

¿Cómo se diagnostica la fractura de rótula?

Se debe evaluar la alineación de las extremidades inferiores ,a partir de estas observaciones se puede identificar las posibles desviaciones axiales del eje mecánico de la rodilla en el plano frontal o en plano anteroposterior, es común el desarrollo de genu varo, genu valgo, genu flexo y genu recurvatum, de igual manera hay evaluar las atrofias musculares, si hay inflamación articular o derrame articular.
Para identificar cómo se encuentra la rótula, se procede a la palpación donde se puede valorar la integridad de la zona, ligamentos cartílago, el aumento del calor local de la rodilla, presencia de derrame articular y crepitaciones
A través de las pruebas de imágenes se puede confirmar si hay presencia o no de esta factura, se emplean pruebas como la radiografía, resonancia magnética y ecografía.

Rigidez post cirugía en reconstrucción de ligamento cruzado anterior

La rigidez de rodilla o artrofibrosis en cirugía de reconstrucción del LCA (ligamento cruzado anterior de la rodilla) es una complicación devastadora que varía de un 44% a un 38%.
Es una pérdida de extensión menor de 15°, se define como una pérdida del rango de la movilidad de la rodilla la cual está asociada a un tejido cicatricial en algún compartimiento. Clínicamente se caracteriza como una limitación del rango de movilidad sintomática en una rodilla intervenida en madera quirúrgica.

¿Que produce rigidez de rodilla asociada a la reconstrucción de ligamento cruzado anterior?

Las causas de la rigidez en cirugía de ligamentos de rodilla son variadas pueden ser debido a errores técnicos, tensión del injerto, elección del injerto, procedimiento extraarticular y lesiones a tejidos blandos o del cartílago articular, la cirugía, el período de inmovilización y genética.

Claves para entender y tratar la rigidez de rodilla

La rigidez en la rodilla se puede originar por otros factores, conoce más acerca de ella en este vídeo.

Quiste parameniscal

Los quistes meniscales se tratan de una patología que afecta la región del menisco poco frecuente que deben considerarse como un diagnóstico probable en aquel paciente el cual presenta un dolor de rodilla no específico.
La patología no es esclarecida por completo, la teoría más aceptada es la formación consecuente de una lesión meniscal está con más frecuencia de manera horizontal y en el menisco lateral con acumulación o presión del líquido sinovial en el nivel para menisco.

¿Cuáles son los signos y síntomas de un quiste meniscal?

El síntoma principal es la gonalgia o dolor de la rodilla, la cual puede o no ser incapacitante con la actividad física que no es de impacto, pueden presentarse disminuciones de este dolor, además de sensación de bloqueo de rodilla al realizar la flexión que va más de los 90° con dolor incapacitante a la marcha.
En resumen, esta patología consta de síntomas como dolor, hinchazón y sensibilidad a lo largo de la línea articular que a veces está asociada con una masa que está firmemente adherida al tejido subyacente, regularmente no móviles en el tejido subcutáneo.

¿Cuál es el diagnóstico diferencial de los quistes parameniscales?

El diagnóstico diferencial debe hacerse con lesiones a nivel del menisco, con gangliones, quiste de Baker, hematoma, tumores benignos y de manera menos frecuente con tumores malignos.

Enfermedad de Hoffa 

Se trata de un síndrome de pinzamiento en la almohadilla grasa infrapatelar, inicia normalmente con traumatismos agudo repetitivos en la almohadilla grasa lo cual provoca hemorragias, esto conduce a una almohadilla grasa inflamadas e hipertrófica, lo que predispone a mayor cizallamiento de la misma entre el fémur y la tibia y a mayor lesión e inflamación.

¿Cuáles son los signos y síntomas de la enfermedad de Hoffa?

Dentro de la grasa que se encuentra inflamada se puede evidenciar edema, hemorragia agudo y dolor en toda la zona.

¿Cómo se diagnostican las lesiones de rodilla?

Existen diversas pruebas que pueden ayudar a identificar este tipo de lesiones, sin embargo, al ser poco frecuentes son tomadas en cuenta muy pocas veces.
Para realizar un correcto abordaje clínico se debe realizar un diagnóstico preciso a través de la historia clínica que permite obtener información de los antecedentes que pueden estar asociados con este tipo de lesión ( como por ejemplo en la luxación de rótula que al presentarse un antecedente puede promover al desenvolvimiento de una luxación futura), se emplea la  exploración física a través la palpación y la inspección que me permiten identificar dónde se presenta el dolor, la molestia o la incapacidad.
A través de los test de provocación se puede tener una guía de qué patología en la rodilla puede estar desencadenando dicha alteración, se realizan pruebas para comprobar la integridad de los ligamentos, del cartílago y músculos adyacentes a la región y para confirmar se emplean diversas pruebas de imagen, como tomografías, resonancias magnéticas y radiografías, que permiten llegar a una conclusión adecuada para así proporcionar un abordaje médico, quirúrgico y fisioterapéutico correcto al paciente que permita mejorar su salud.

Tratamiento médico para las lesiones de rodilla

• En cuanto al tratamiento médico quirúrgico de las luxaciones tanto de rodilla como de la rótula, el abordaje depende según las características de cada paciente, algunos recomiendan una reconstrucción parcial, la reparación de las estructuras reticulares la reconstrucción del ligamento cruzado posterior para así disminuir el riesgo de rigidez, en las luxaciones de rodilla se realiza una reducción bien sea cerrada o abierta. Se emplea el uso de diferentes fármacos que ayudan a disminuir el dolor en esta región y mejorar la salud. En el caso de la luxación de patela, el manejo médico sigue siendo un punto de discusión, múltiples técnicas quirúrgicas son utilizadas para su corrección, sin embargo, esto no puede indicar que muchas veces los resultados sean mejores logrando así disminuir el riesgo de la luxación pero no los síntomas secundarios incluso. Mejores resultados han proporcionado el manejo ortopédico que el quirúrgico, por lo tanto, se recomienda terapia física, inmovilización y el consumo de AINES.
• En cuanto al tratamiento médico para la fractura de rodilla, el tratamiento conservador es el indicado para aquellos pacientes que conservan la continuidad del mecanismo extensor y en fracturas no desplazadas, se utilizan diversos fármacos para disminuir el dolor y la inmovilización. El tratamiento quirúrgico tiene la finalidad de tener una reducción anatómica y restaurar la congruencia, la superficie articular, así como la integridad del mecanismo extensor.
• En el caso de la rigidez de rodilla, el tratamiento generalizado es la prevención, se puede dividir tratamiento en conservador y quirúrgico, dentro de los tratamientos médicos profilácticos se incluye el uso de AINES, la rehabilitación temprana, la manipulación bajo  anestesia y el uso de corticoesteroides.
• Para los quiste parameniscal es empleado en gran parte de los pacientes  tratamientos médicos quirúrgicos, la meniscectomía parcial con descompresión quística vía artroscópica es una elección muy común para quistes asociados con este tipo de lesiones.
• En cuanto a la enfermedad de Hoffa, entre los tratamientos médicos, el de elección es el quirúrgico a través de la artroscopia de la zona para así extirpar el área grasa, sin embargo, es preferible realizar un tratamiento conservador en caso de que este no funcione si se procederá a un tratamiento quirúrgico.

Tratamiento a través de la fisioterapia para las lesiones menos frecuentes de rodilla

• En relación a la luxación de rodilla, el abordaje a través de la fisioterapia se basa en la aplicación de crioterapia y compresión para así controlar la hinchazón que se puede producir en la rodilla, luego de la reducción aplicar férulas para así poder mantener la pierna en extensión y el uso de corrientes tipo TENS que ayuden a disminuir el dolor. El tratamiento mediante la fisioterapia para la luxación patelar, es similar, se aplica reposo y elevación de las piernas para disminuir el riego sanguíneo y la inflamación, se usa férulas y vendajes para recolocar la rótula y ejercicios de tipo isométrico, posteriormente ejercicios fortalecimiento y potenciación sobre todo del cuádriceps.
• En relación a las fracturas, el tratamiento fisioterapéutico se divide en tres etapas:
  • En la primera etapa el tratamiento será precoz e inmediato, entre el primer al séptimo día de la lesión, se realizan movimientos para mejorar la amplitud del movimiento, en pacientes los cuales se les ha realizado una reducción abierta y fijación interna estable se puede permitir el rango de movimiento activo, fuerza muscular a través de ejercicios isotónicos de dorsiflexión y flexión plantar de tobillo para disminuir el riesgo tromboflebitis y actividades funcionales.
  • En la etapa 2, se realiza la carga de peso relativa y se permite la carga de peso completa con el yeso y el inmovilizador, se busca mejorar la amplitud del movimiento, continuar con los ejercicios de fuerza y funcionalidad.
  • En la etapa 3, se puede permitir que el paciente cargue de manera completa, se empieza a fortalecer el cuádriceps, se prescriben ejercicios isométricos suaves.
• En relación a la rigidez postoperatoria, la fisioterapia debe ser en fases tempranas con ejercicio de movilización continuo pasivo y uso de férulas.
• En el tratamiento para los quistes meniscales se usan diversas técnicas para disminuir el dolor y mantener la amplitud de movimiento articular, luego del tratamiento quirúrgico se emplean diversas medidas para disminuir el dolor producto de este tipo de formación como la electrólisis percutánea intratisular.
• Para la enfermedad de Hoffa, desde el punto de vista de la fisioterapia se emplean diversas terapias como la terapia manual conservadora, osteopatía, diatermia, radiofrecuencia, electrólisis percutánea, ejercicio terapéutico, entre otras variedades de técnicas que la fisioterapia proporciona.

Desde la visión de la fisioterapia integrativa, la cual está basada en la medicina Oriental muchas lesiones o patologías que surgen en el aparato musculoesquelético pueden ser desencadenadas debido a alteraciones emocionales o una mala alimentación, lo cual puede perjudicar a un órgano o víscera y a su vez este órgano repercute en algún segmento del sistema musculoesquelético.
Sí bien muchas de estas alteraciones mencionadas con anterioridad son originadas debido a situaciones traumáticas, las mismas pueden acarrear alteraciones emocionales y con la nutrición que a su vez pueden desencadenar otro tipo de patologías a nivel de músculos, cartílago, ligamentos, entre otras, debido a la afectación de una víscera, es por ello que la fisioterapia integrativa (Fiit Concept) ofrece una visión más holística con respecto al tratamiento de diversas patologías donde abarca la gestión de emociones, consejos nutricionales y el uso de diversas terapias manuales u osteopáticas y la fitoterapia para así mejorar la salud y vida del paciente.