Fisioterapia en estimulación temprana

En el siguiente artículo se expondrá la importancia de la figura del fisioterapeuta en la estimulación temprana en niños, entre los 0-6 años.

El aumento de la demanda social, hace que el fisioterapeuta deba ser conocer cuál es el desarrollo natural de los niños, para alertarse ante posibles trastornos psicomotores e intervenirlos de la manera más precoz y efectiva posible.

La estimulación temprana, si bien es cierto que no es una terapia nueva, sí que está en auge su uso como herramienta terapéutica, por lo que deberemos conocer exhaustivamente, cómo podemos ayudar a estos niños a tener un buen desarrollo psicomotor o disminuir las consecuencias físico-funcionales que pudiesen tener por determinadas patologías.

¿Por qué la estimulación temprana es importante?

En los dos primeros años de vida del ser humano, se produce el desarrollo psicomotor, adquiriendo progresivamente, habilidades, conocimientos y experiencias que son esenciales a lo largo de la vida. Es en los años posteriores, donde se perfeccionarán y adaptarán todas ellas, para una correcta evolución del niño. ^{(1,2,3,4,5,6,7)}

El punto de partida del desarrollo psicomotor es la propiocepción, a través de la cual, el niño creará un esquema corporal con respecto a su entorno. Esta etapa que se establece en los dos primero años, es clave para su evolución, por lo que si existiese privación de estímulos, sea por causa externa o porque el sistema nervioso central (SNC) del niño no esté en condiciones de asumir esos estímulos, se verá afectado su desarrollo posterior y, en consecuencia, su adaptación al mundo. ^{(1,2,3,4,5,6,7)}

El desarrollo psicomotor engloba aspectos tales como: el esquema y la imagen corporal, la coordinación, el equilibrio, la disociación motriz, el control tónico postural y la orientación espacio-temporal. ^{(1,2,3,4,5,6,7)}

Aquellos niños que no posean el nivel de desarrollo adecuado esperado para su edad, se les considera que poseen un trastorno psicomotor o trastorno del desarrollo. Esto puede ser provocado por una enfermedad neurológica, por enfermedades crónicas no neurológicas (como las de causa genética) o por situaciones que hayan provocado una ausencia o anomalía en la estimulación con respecto al entorno. ^{(1,2,3,4,5,6,7)}

Se entiende por estimulación temprana, al conjunto de intervenciones dirigidas a los niños de entre 0-6 años, a la familia y al entorno, con el fin de abordar lo más pronto posible, las necesidades transitorias o permanentes, que presentan los niños en su desarrollo (físico, psíquico, afectivo o sensorial) o el riesgo social o biológico de padecerlos. Esta intervención deberá considerar al niño en su globalidad, teniendo en cuenta los aspectos intrapersonales, (biológicos, psico-sociales y educativos) e interpersonales (entorno, familia, escuela, y contexto social) y será llevada a cabo por un equipo interdisciplinar. ^{(1,2,3,4,5,6,7)}

Este abordaje tiene como fin, asegurar y mejorar la evolución personal del niño, previniendo, rehabilitando o fomentando la adquisición de competencias y recursos, así como favoreciendo, la inclusión social de la familia y el niño para minimizar las consecuencias de los trastornos. ^{(1,2,3,4,5,6,7)}

Bases de la estimulación temprana

En la primera etapa de la vida, el sistema nervioso se encuentra en un proceso de maduración y de plasticidad y resulta crucial para favorecer el correcto desarrollo del niño con respecto al entorno. ^{(1,2,3,4,5,6,7)}

La estimulación temprana se basa en el concepto de neuroplasticidad, por la cual se establece que ante una lesión, el cerebro pueda activar, compensar o corregir, las consecuencias de los trastornos psicomotores. De este modo, la neuroplasticidad, influye, de manera importante, en el aprendizaje y permite al Sistema Nervioso Central desarrollarse de manera adecuada, creando, manteniendo o modificando capacidades funcionales, a lo largo de la vida. ^{(1,2,3,4,5,6,7)}

El éxito de los programas de estimulación temprana, se basa en la precocidad del diagnóstico y de la intervención, así como en un abordaje progresivo y sistémico. Cabe destacar que una sobre-estimulación, puede ser contraproducente, porque provoca la incapacidad de madurar cada etapa de manera necesaria para iniciar la siguiente. ^{(1,2,3,4,5,6,7)}

Factores perturbadores del desarrollo de un bebé

Existen una serie de factores y de riesgos que pueden provocar un pronóstico desfavorable para el desarrollo del niño y que como profesionales deberemos de conocer para abordar la situación de la mejor manera posible. De entre las cuales destaca: ^{(1,2,3,4,5,6,7)}

• Lesiones del Sistema Nervioso
• Alteraciones genéticas
• Ambiente pobre de estímulos
• Situación socio-económica baja (padres que viven en ambientes de exclusión social o estrés sostenido)
• Madre adolescente
• Salud mental de los padres comprometida
• Abandono o maltrato
• Prematuridad en el nacimiento (menos de 28 semanas de gestación y poco peso al nacer con menos de 1,5 kg, tamaño cefálico pequeño).
• Tiempos de estimulación inadecuados.
• Nutrición inadecuada
• Infecciones adquiridas

Valoración y diagnóstico fisioterápico de los retrasos del desarrollo

La valoración de posibles alteraciones del desarrollo psicomotor, suele ser observacional, ya que a menudo, los bebes en los primeros meses no tienen un diagnóstico bien definido y suelen acudir a consulta de manera voluntaria por parte de los padres, o bien remitidos desde los servicios de salud: pediatras de atención primaria, unidades de neonatología o neuropediatría. ^(1,4)

En las primeras sesiones, como ya se ha citado anteriormente, la herramienta más utilizada va a ser la observación del estado del niño, su actividad espontánea, sus limitaciones y la actitud de los padres, así como las escalas de valoración establecidas, como las siguientes: ^(1,4)

• Observación del desarrollo neuromotor: se valora las reacciones posturales, de equilibrio y las reacciones de defensa. Se valorará el control cefálico con respecto al tronco en el espacio y las rotaciones sobre el eje corporal. El desarrollo motor general, se produce siguiendo la ley céfalo-caudal: control cefálico, control del tronco (sedestación), bipedestación y marcha. ^(1,4)

^​​

^​​FIG1: Ejemplo de sedestación ⁽¹⁾

• Observación del desarrollo manipulativo. Se valorará el proceso desde la prensión refleja hasta la destreza manipulativa, así como la fijación visual hasta el dominio de la visión completa. Además, se valorará la iniciativa de movimiento hasta la adecuada coordinación viso motriz.

Por otra parte se evaluará el tipo de prensión (por contacto, involuntaria, voluntaria) y los patrones de prensión: prensión palmar, pinza inferior, pinza superior, coordinación bimanual. ^(1,4)

FIG2: Desarrollo manipulativo ⁽¹⁾

Por último se examinará la conducta instrumental, evaluando la capacidad de prolongación del objeto, la búsqueda del objeto, así como los esquemas de acción-interacción. ^(1,4)

• Escalas, inventarios de desarrollo y test normativizados serán necesarios para examinar el nivel de desarrollo y de la calidad de las conductas en todos los aspectos: motor, cognitivo, afectivo, de comunicación y social. ^(1,4)

Es importante antes de establecer ningún diagnóstico, realizar una correcta anamnesis donde constará: datos personales, antecedentes, situación familiar y social, informes de otros profesionales, motivo dela consulta, evaluación del desarrollo a través de la observación y de los resultados en las pruebas utilizadas. A partir de aquí podemos establecer: ^(1,4)

• El momento evolutivo en el que se encuentra el niño.
• Las áreas en las que hay que incidir con mayor dedicación
• Las necesidades y los apoyos familiares necesarios.

Progresivamente, iremos discriminando la ausencia o existencia de posibles trastornos, retraso madurativo o una patología que será más tarde diagnosticada. Nuestro diagnostico será por tanto, funcional y de presunción y donde deberemos observar ciertos signos de alarma como son: ^(1,4)

• Retraso psicomotor en las adquisiciones motoras y/o una incapacidad para utilizar el cuerpo en la interacción con el ambiente: hipertonía transitoria, distonías, descoordinación, afectación del equilibrio. Constituye el principal motivo de consulta en el primer año de vida. Con frecuente se convierte en signo de otros posibles trastornos que se diagnostican posteriormente.
• Trastornos sensoriales: como puede ser la sordera congénita
• Alteraciones en el desarrollo del lenguaje. En esta edad temprana las alteraciones se refieren a la etapa preverbal, se pueden observar estrategias pobres de comunicación y déficits en comprensión.
• Alteraciones en el desarrollo cognitivo: puede tratarse de retraso mental, trastornos en la atención y en la flexibilidad cognitiva que pueden ir acompañados de trastornos conductuales.
• Alteraciones de la conducta: de causas muy diversas: neurológicas o de un entorno inadecuado en las pautas de sueño y alimentación.

Objetivos de una terapia para un bebé con retraso en el desarrollo

Una vez realizada la valoración, se deberán marcar unos objetivos terapéuticos generales y específicos. Cabe destacar que la intervención será continuada, de manera que cuando se consigan unos objetivos, se planificarán otros nuevos, según el orden de prioridades a seguir. ^(1,4,6)

Para lograr los objetivos marcados, es muy importante la implicación de los padres para que comprendan el tratamiento que se va a seguir y para que extrapolen los avances a su domicilio y no sobreprotejan al niño, limitando su desarrollo y autonomía personal; para ello se le explicará dichos objetivos, la frecuencia de las sesiones, la duración y las actividades a llevar a cabo en su domicilio. ^(1,4,6)

Es importante, mantener el interés del niño, por lo que es aconsejable ofrecerle refuerzos positivos que le motiven y evitar sentimientos de fracaso que puedan interferir en el correcto desarrollo del abordaje terapéutico. ^(1,4,6)

Objetivos generales en estimulación

La finalidad del programa de estimulación temprana, puede verse modificada según el tipo de paciente y de su estado de desarrollo, pero en todos los casos se sigue unos objetivos generales que son los siguientes: ^(1,4,6)

• Fomentar el desarrollo en la medida de lo posible, hasta que las condiciones del trastorno lo permitan.
• Facilitar la adquisición de aquellas pautas de desarrollo que puedan favorecer la maduración del SNC y que no se han producido en un momento cronológico esperado (retraso psicomotor)
• Potenciar las habilidades básicas que son imprescindibles para el aprendizaje: atención, memoria, comprensión y comunicación.
• Habilitar, rehabilitar funciones y detectar dificultades en casos de riesgo (trastorno psicomotor)
• Favorecer los hábitos de autonomía personal para conseguir una mejor normalización social: alimentación, control de esfínteres, aseo,…
• Evitar o reducir la aparición de los efectos secundarios o asociados del trastorno psicomotor.
• Introducir mecanismos de compensación, eliminación de barreras y de adaptación a necesidades específicas.
• Atender a las necesidades y demandas del entorno en el que vive el niño.
• Implicar a la familia en el proceso, orientar y asesorar a los padres.
• Procurar y mantener una relación positiva del profesional con el niño para fomentar su motivación e implicación.

Tratamiento fisioterápico en estimulación temprana

Se ha demostrado que los programas de fisioterapia en estimulación temprana, disminuyen los efectos negativos de los factores de riesgo y aportan grandes beneficios a los niños, a nivel motor y cognitivo. _(1,4,5,6,7)

El tratamiento fisioterápico en estimulación temprana, tiene como fin, obtener la mayor funcionalidad posible del niño, fomentando su independencia y promocionando su salud y bienestar. _(1,4,5,6,7)

Para comenzar un correcto tratamiento, es indispensable el conocimiento del desarrollo motor, del aprendizaje, del control del movimiento y de las adaptaciones al crecimiento que son naturales, de este modo, se podrán observar posibles deficiencias y tratarlas. _(1,4,5,6,7)

Como se ha venido citando anteriormente, es indispensable la implicación de la familia en todo el proceso, para que extrapolen la intervención terapéutica a su domicilio, ya que es el lugar donde más tiempo permanece el niño. Así mismo, serán los encargados de potenciar un vínculo socio-afectivo adecuado, es por ello, que todo tratamiento, comenzará con el asesoramiento a la familia sobre cómo trabajar conjuntamente con el fisioterapeuta, en su domicilio. _(1,4,5,6,7)

Intervención en el área motora

El abordaje fisioterápico, se centra en la estimulación psíquico-sensorial y motora y en la realización de movilizaciones pasivas en la primera etapa. Para ello, una de las técnicas neurorehabilitadoras que se ha demostrado más efectiva es la de Bobath (enfoque interdisciplinar, dinámico y práctico cuyo objetivo es abordar los trastornos en el control motor que presentan las personas con lesiones neurológicas). ^(1,4,5,6,7)

Es importante mencionar, que el objetivo principal no es el de acelerar la velocidad de desarrollo motor, sino el de reducir patrones compensatorios o anomalías motoras, que puedan influenciar negativamente, en un desarrollo psicomotor adecuado, provocando problemas ortopédicos y funcionales. Algunas de las anomalías a tener en cuenta a tratar son: la espasticidad, la hipotonía muscular, la laxitud ligamentosa, limitación articular, el acortamiento de las extremidades, entre otras muchas. ^(1,4,5,6,7)

FIG3: Ejemplo de ejercicio de control postural: www. curaame.wordpress.com

Por otra parte, trabajaremos en un corrector control cefálico, en la disociación motriz, en el control postural hasta conseguir una posición sedante y fomentaremos el gateo y la bipedestación. ^(1,4,5,6,7)

Es importante incidir así mismo, en técnicas manipulativas y de propiocepción para facilitar el esquema y la imagen corporal del niño con respecto a su entorno, además de trabajar la coordinación, el equilibrio y la orientación-temporal. ^(1,4,5,6,7)

Todo lo anteriormente expuesto, tiene como objetivo final, la habilitación o rehabilitación de la marcha, la cual, se considera necesaria para la funcionalidad del niño y su desarrollo cognitivo, emocional y social.

Además se considera que la marcha aporta grandes beneficios a nivel músculo-esquelético, como la correcta orientación de la cabeza femoral gracias al peso corporal, así como una correcta alineación vertebral, fomentando el desarrollo psicomotor deseado. ^(1,4,5,6,7)

Intervención en el área respiratoria

Otra de las áreas fisioterápicas más importantes a trabajar en estimulación temprana y que a menudo queda en el olvido, es la de la fisioterapia respiratoria. ⁽⁵⁾

En muchas ocasiones, bien por causas morfológicas (vías nasales cortas y estrechas, cavidades orales pequeñas, macroglosia que obstruye la faringe, pectus excavatum, alteraciones pulmonares, hipotonía en músculos inspiratorios-espiratorios…) o por problemas neurológicos, la función respiratoria queda comprometida y con ella, las expectativas y la calidad de vida de los niños. ⁽⁵⁾

Por ello, es necesario realizar una educación ventilatoria (si es posible) o asesorar a los progenitores de cómo realizar drenajes bronquiales adecuados , así como incidir en ejercicios ventilatorios (sobre todo los espiratorios) para mejorar, en la medida de lo posible la función respiratoria. ⁽⁵⁾

Hidroterapia

Una de las técnicas fisioterápicas de estimulación temprana más sonadas y efectivas es la de la terapia acuática o hidroterapia, la cual, se ha demostrado ser muy eficaz para el neurodesarrollo de los niños. ⁽⁴⁾

El medio acuático presenta unas características especiales que proporciona una serie de ventajas para la rehabilitación, frente al medio terrestre como son: la hipo-gravidez que facilita la descarga de peso corporal, la presión hidrostática que favorecer la circulación sanguínea, la resistencia hidrodinámica que permite el trabajo muscular y la posibilidad de trabajar en tres ejes (sagital, frontal y transversal) que favorece la propiocepción y la coordinación espacial. ⁽⁴⁾

FIG 4: Ejemplo de ejercicio acuático para el control postural: www.hacerfamilia.com

Entre los beneficios que puede aportar la hidroterapia en la estimulación temprana destaca: la mejora cardio-respiratoria por el tratamiento aeróbico que comporta, disminuyendo la frecuencia cardíaca y ofreciendo la posibilidad de realizar actividades más enérgicas de manera menos estresantes; la mejora del equilibrio, la coordinación, la agilidad y la propiocepción, aumento de la fuerza muscular y la resistencia, así como el incremento de la autoestima, de la concentración, disminución del estrés y mejora de la sociabilidad. ⁽⁴⁾

En resumen, la hidroterapia, provoca una mejor respuesta motora y un aumento de las características psico-sociales, las cuales se podrán aplicar al medio terrestre posteriormente. ⁽⁴⁾

Por último, cabe mencionar que la hidroterapia presenta un bajo riesgo de lesiones ya que permite la adaptación del tratamiento en función de las características del niño, pudiendo regular, el tipo de actividad, la intensidad de la misma, la temperatura de inmersión y la duración del tratamiento. ⁽⁴⁾

En resumen, se considera la hidroterapia como una buena posibilidad terapéutica, ya que ofrece beneficios fisiológicos, locomotores, hemodinámicos, metabólicos, posturales, sociales y psicológicos. ⁽⁴⁾

Terapia ecuestre (hipoterapia o equinoterapia)

Otra de las alternativas terapéuticas que se ha demostrado ser muy efectiva, es la terapia con caballos o terapia ecuestre, aunque no todos los pacientes son susceptibles a esta intervención terapéutica y además requiere que el niño tenga al menos de 3 años para comenzar con ella. ⁽⁵⁾

La hipoterapia se considera efectiva sobre todo a nivel motor, mejorando el control postural, las habilidades motoras en presencia de espasticidad y la calidad de los movimientos ejecutados. ⁽⁵⁾

Se ha demostrado que en aquellos niños que no posean la posibilidad de marcha autónoma, la terapia ecuestre, les prepara de manera efectiva para su habilitación o rehabilitación debido a que los movimientos que produce el caballo son similares a los de la marcha humana. ⁽⁵⁾

FIG 5: Ejemplo de equinoterapia: www.rehatrans.com

Esta técnica, se basa en el control postural en sedestación erguida con pelvis neutra con respecto a los 3 planos (sagital, horizontal y frontal), manteniendo el centro de gravedad. ⁽⁵⁾

Cabe destacar que el material de monta es de gran importancia, ya que la silla de montar debe permitir la retroversión pélvica (para favorecer la posición inhibidora de Bobath), la ligera flexión de cadera y rodilla, y abducción y rotación externa de cadera. ⁽⁵⁾

La equinoterapia facilita la construcción o reconstrucción del esquema sensorio-motor a través de la repetición de estímulos de las vías aferentes propioceptivas y táctiles. Con ello, se consigue mejorar el esquema corporal, la regulación del tono muscular, el control postural y la coordinación con respecto al entorno, así como la marcha. Además, es importante destacar, que mejora los vínculos afectivos, sociales y emocionales, produciendo una gran sensación de bienestar, mejora de la autoestima y de la calidad de vida. ⁽⁵⁾

Conclusiones de la estimulación temprana

En resumen:

• La estimulación temprana es esencial en aquellos niños que posean factores de riesgo o alteraciones en el desarrollo psicomotor para mejorar su funcionalidad, autonomía, sociabilización y calidad de vida.
• La implicación familiar es de gran importancia para estimular todas las capacidades de los niños en el hogar y fomentar el vínculo afectivo

• La figura del fisioterapeuta resulta esencial en dicha estimulación, para la cual, debe de tener conocimiento de cuál es el desarrollo natural para evidenciar, de forma observacional posibles trastornos.

• Existen varias posibilidades terapéuticas desde el punto de vista de la fisioterapia, aunque todas ellas, irán encaminadas a mejorar el control motor, inhibiendo posibles compensaciones, así como mejorar la coordinación, el equilibrio, la propiocepción y si es posible la marcha.

• El fin de la estimulación temprana en fisioterapia es mejorar la funcionalidad y autonomía de los niños, para mejorar su calidad de vida.

• Existe la necesidad de seguir estudiando acerca del abordaje fisioterápico en atención temprana, ya que debido al aumento de la prematuridad y de otros factores de riesgo, se ha incrementado la necesidad terapéutica y se debe mejorar la calidad de los tratamientos aplicados.

Referencias bibliográficas

1. Prieto Saborit José Antonio, De Iscar Pérez María Jesús, Nistal Hernández Paloma, Verdú Cardó Neus.Estimulación temprana y psicomotricidad. Ed 1ª. Sevilla. Wanceulen Editorial Deportiva SL. 2012; 12-27
2. Cunha de Araujo Clarissa Altina, Paz Lourido Berta. El enfoque de la calidad de vida familiar en la atención em Salud: el caso de la Fisioterapia en Atención Temprana. Sau. & Transf. Soc., Florianópolis, 2010; 1(1): 20-27.
3. Peña José Luís, Ibáñez Rafael, Sánchez Yolanda, López Pilar, Rubert Miquel Àngel, Ponte Jaime. Atención temprana la visión de los profesionales. Federación Estatal de Asociaciones de Profesionales de Atención Temprana. 2018; 7-12
4. Ortiz Venegas Andrea, Robayo Gutiérrez Viviana, Alejo de Paula Luz Ángela. Revisión sistemática de las intervenciones para la estimulación en niños con retraso motor de 0 a 12 meses de edad. Mov.cient. 2014; 8 (1): 118-130
5. Latorre-García Julio, Rodríguez Doncel María Luisa, Baena García Laura, Sánchez López Antonio Manuel, Aguilar Cordero María José. Influencia de la fisioterapia acuática sobre las habilidades motoras gruesas de los niños afectados de parálisis cerebral: Revisión sistemática. JONNPR. 2017;2(5):210-216
6. Malea Fernández I, García Ramos R, Corbí Caro P, Alemany Peñarrubia C, Fernández O´Donnell C, Castelló Pomares ML. Neurología y síndrome de Down. Desarrollo y atención temprana. Rev Esp Pediatr 2012; 68(6): 409-414.
7. del Rosario-Montejo O, Molina-Rueda F, Muñoz-Lasa S, Alguacil-Diego IM. Efectividad de la terapia ecuestre en niños con retraso psicomotor. Neurología. 2015;30(7):425-432.