Ejercicios beneficiosos en la artritis reumatoide de mano

La artritis reumatoide (AR) es la enfermedad articular inflamatoria más común, afectando alrededor del 0.5% de la población mundial y siendo una importante causa de discapacidad. Aunque la AR es una patología que puede ocurrir en cualquier articulación, las ubicaciones más frecuentes son caderas, rodillas y las articulaciones pequeñas de las manos siendo que casi el 80% de los pacientes con AR tienen disfunción en la mano, lo que se relaciona con una reducción en la participación social, incluida la actividad laboral. En este artículo nos centraremos fundamentalmente en la artritis reumatoide de la mano.^(1-3)

Las principales expresiones de la patología son:

• Dolor
• Rigidez
• Hinchazón articular

Todo esto acarrea una posterior reducción del rango de movilidad, pérdida de fuerza y con ello de función e incluso a la discapacidad laboral.⁽⁴⁾ Por lo general, estos síntomas aparecen lentamente, pero empeoran con el tiempo. Se estima que la fuerza de agarre de las mujeres se reduce a más de la mitad una vez se diagnostica la enfermedad. ⁽¹⁾ A los 10 años desde el diagnóstico de la enfermedad se ha estimado que el 59% han desarrollado, además, deformidades como desviación cubital o dedos en cuello de cisne lo que reduce aún más la fuerza de agarre. ⁽⁴⁾

Imagen 1. Características de la AR en mano

Aunque el tratamiento farmacológico ha mejorado mucho el control de la inflamación durante la última década desafortunadamente no ha eliminado la discapacidad. ⁽³⁾

Ejercicios recomendados

Aunque no se conoce cura para la artritis, sí que existen alternativas de tratamiento disponibles que pueden reducir el dolor y la rigidez, aumentar la función y mejorar el control de la enfermedad. ⁽¹⁾ Aunque la medicación mejora los síntomas de la mano, la función muscular no se recupera con el tratamiento. Los programas de ejercicio son, por tanto, un componente básico en el manejo de la AR para ganar rango articular de la mano, fuerza, control sensoriomotor, función, actividades y participación. ^(2,4)

Este ejercicio se debe mantener y no abandonarse porque si no las ganancias se irán perdiendo progresivamente. El profesional encargado de diseñar este programa de ejercicios será el fisioterapeuta y lo ideal es enseñarlo al paciente en sesiones individuales y que éste sea capaz de reproducirlo en casa. ⁽⁴⁾

En general, podemos dividir los ejercicios recomendados para la mano en (Hammond A, 2016) (Williams MA, 2018): ^(1,3-5)

Ejercicios de movilidad de mano y muñeca

Flexión de muñeca, extensión y circunducción, pronación y supinación, desviación radial, abducción, tocar la punta de cada dedo con el pulgar, extensión del pulgar, oposición y flexión interfalángica del pulgar. Los ejercicios pueden incluir ejercicios simples de movilización para aumentar y/o mantener el ROM articular y tejidos blandos circundantes.

Ejercicios de fuerza

El trabajo muscular puede ser estático o dinámico realizado de forma excéntrica o concéntrica en cadenas abiertas o cerradas. Son ejercicios de fuerza resistencia con resistencias ligeras que se aplican con bandas, plastilina, pinza, toallas o pelotas. Las posturas se mantienen de 2-5 segundos. Se hacen ejercicios analíticos de la musculatura de la mano, pero también globales del miembro superior.

Ejercicios de estiramiento

Flexión de la muñeca, extensión, prono-supinación, deslizamiento del tendón, caminar con el dedo radial, “signo O”, extensión y abducción del pulgar con oposición a la base del V dedo.

Ejercicios de coordinación

La individualización del ejercicio es fundamental y se realizarán entre 3 y 10 ejercicios por sesión.^(1,2) Se debe advertir a los pacientes que es normal sentir alguna molestia o dolor durante el ejercicio y que esto no indica necesariamente que se esté dañando la articulación. Sin embargo, hay algunos indicadores de que el programa de ejercicio puede ser demasiado intensivo y que se requiere de un cambio en la dosificación como son:⁽²⁾

• Dolor intenso durante el ejercicio
• No cede el dolor a los niveles normales tras unas horas del ejercicio
• Aumento del dolor nocturno tras el ejercicio
• Hinchazón o aumento de la hinchazón en las horas posteriores al ejercicio o a la mañana siguiente.
• Aumento del dolor al día siguiente.

Es incierto si el ejercicio mejora el agarre y la pinza a corto plazo. Y probablemente tenga poca o ninguna diferencia a medio y largo plazo. Pero no tiene efectos adversos.⁽⁵⁾

Uno de los programas que recoge todos estos ejercicios es el programa SARAH que está diseñado para adaptarse a las necesidades de un paciente individual y requiere de un equipo mínimo. Existe un programa informático, el iSARAH que capacita a fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales para enseñar ese programa, que ha demostrado validez, a sus pacientes.⁽⁶⁾ El uso del ejercicio manual también tiene también potencial para integrarse en la salud electrónica, a través de una solución basada en la web o un monitoreo interactivo, lo que podría aumentar aún más la rentabilidad y la adherencia.⁽³⁾

Un ejemplo de programa de ejercicio podría ser:

Dosificación

Aunque es necesaria una individualización del programa a cada paciente, en general se establece que son necesarias 4-5 sesiones de ejercicio supervisado por un fisioterapeuta, en las que se aprovechará para corregir todos los errores y limitaciones en el movimiento, seguidas de un ejercicio domiciliario diario que el paciente hará de forma independiente. Las sesiones de entrenamiento serán de 30 minutos y en ellas se realizarán de 3 a 10 ejercicios, entre 10 y 20 repeticiones de cada ejercicio. Si es posible, los ejercicios se harán 2 veces al día.^(2,4)

La adherencia a los programas de ejercicio es fundamental. Se estipula que hay unos factores que influyen como son: refuerzos positivos de médicos y cuidadores, compañeros, experiencias positivas de participación en el ejercicio, actitudes y creencias positivas, confianza y capacidad de autocontrol, percepciones positivas del estado de salud, menos comorbilidades y buen control de los síntomas.⁽⁷⁾

Conclusión

El ejercicio es un componente fundamental del manejo conservador para la artritis y está universalmente recomendado por las guías clínicas, independientemente de la edad, articulación involucrada, gravedad radiográfica, intensidad del dolor, funcionalidad y comorbilidades. Los resultados generales de los estudios publicados hasta la fecha sugieren que realizar ejercicio es beneficioso en términos de reducción del dolor de la mano y la rigidez de la articulación del dedo. Son necesarios estudios que validen programas más específicos de ejercicio beneficiosos para la artritis reumatoidea de manos.

Referencias

1. Kjecken, I., Smedslund, G., H Moe, R., Slatatkowsky-Christensen, B., Uhlig, T., Birger Hagen, K., & Osteras, N. Exercise for hand osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 1: CD010388. doi:10.1002/14651858.CD010388.pub2.
2. Bennell KL, D. F. Exercise in osteoarthritis: moving from prescription to adherence. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2014; 28(1): 93-117. doi:10.1016/j.berh.2014.01.009.
3. Opava CH, B. M. Towards evidence-based hand exercises in rheumatoid arthritis. Lancet. 2015; 385(9966): 396-8. doi:10.1016/S0140-6736(14)61285-X.
4. Hammond A, P. Y. The effectiveness of home hand exercise programmes in rheumatoid arthritis: a systematic review. Br Med Bull. 2016; 119(1): 49-62. doi:10.1093/bmb/ldw024
5. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 31(7): CD003832. doi:10.1002/14651858.CD003832.pub3.
6. Srikesavan CS, W. E. A Web-Based Training Resource for Therapists to Deliver an Evidence-Based Exercise Program for Rheumatoid Arthritis of the Hand (iSARAH): Design, Development, and Usability Testing. J Med Internet Res. 2017; 19(12): e411. doi:10.2196/jmir.8424.
7. Nichols VP, W. E. A longitudinal, qualitative study exploring sustained adherence to a hand exercise programme for rheumatoid arthritis evaluated in the SARAH trial. Disabil Rehabil. 2017; 39(18): 1856-1863. doi:10.1080/09638288.2016.1212111.